楊學(xué)穩(wěn)，朱立波

(1.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy, CSP)是指絨毛種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處并深入肌層，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可引起瘢痕妊娠處子宮穿孔、破裂，從而引起腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重者需切除子宮甚至危及患者生命[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及對該病認(rèn)識的深入，CSP發(fā)病率及診斷率呈上升趨勢而受到廣泛關(guān)注。由于該病臨床表現(xiàn)多樣，臨床診治的經(jīng)驗雖不斷積累，但迄今仍未形成公認(rèn)的診療規(guī)范。本研究旨在探討刮宮術(shù)與經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補術(shù)治療CSP的療效，以期為臨床治療CSP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年4月杭州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的104例CSP患者為研究對象，CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)臨床表現(xiàn)。既往有剖宮產(chǎn)史，此次有停經(jīng)、尿妊娠陽性或血β -HCG 升高、伴有或無腹痛、陰道出血；(2)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。子宮峽部瘢痕處妊娠囊回聲或混合性包塊；膀胱與孕囊之間子宮肌層受損變薄，甚至連續(xù)中斷；孕囊或包塊周圍血流豐富；(3)術(shù)中見子宮前壁峽部瘢痕部位有妊娠組織；(4)切除子宮下段病理標(biāo)本可見絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤植入子宮瘢痕處。符合上述 3項及以上者均可診斷為CSP。所有患者均先行子宮動脈灌注栓塞治療，再結(jié)合B超檢查結(jié)果及臨床分型確立手術(shù)方式[4]，將其中接受刮宮術(shù)的63例患者列為對照組， 41例行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補術(shù)作為觀察組。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 治療方法

子宮動脈灌注栓塞治療：選擇穿刺右側(cè)股動脈，在數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)監(jiān)視下行左側(cè)子宮動脈造影，在近分支處，注入稀釋的MTX45～95mg，用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條進(jìn)行栓塞，直至分支無顯影。同法處理對側(cè)子宮動脈。

對照組：介入治療后一周內(nèi)行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。

觀察組：介入治療后一周內(nèi)行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，充分暴露陰道和宮頸，生理鹽水局部浸潤注射水壓分離膀胱宮頸間隙至膀胱腹膜返折，打開腹膜，暴露子宮峽部，見瘢痕處呈紫藍(lán)色凸起，切開肌層，用卵圓鉗和刮匙刮出切口處胚胎組織，再將宮腔蛻膜刮干凈，修剪切口瘢痕組織后縫合子宮切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，術(shù)后血β-HCG恢復(fù)至正常的時間。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有效：術(shù)后60d內(nèi)子宮下段異?；芈曄?，血清β-HCG 降至正常。無效：(1)術(shù)后60d內(nèi)子宮下段包塊沒有消失或血清β-HCG未降至正常或出現(xiàn)下降后再次升高；(2)加用或改用其他治療方法。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組(P<0.05)，且術(shù)后血β-HCG恢復(fù)至正常的時間明顯短于對照組(P<0.05)；2組住院時間、治療有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較

3 討論

自 1978 年 Larsen JV 等首次報道 CSP 后，CSP 的診治日益受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。CSP發(fā)生率約占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[6]。隨著我國二孩政策的放開，剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，CSP作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯上升趨勢[7]。一方面，剖宮產(chǎn)率的居高不下以及輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用直接增加了 CSP 的發(fā)病率；另一方面，超聲和臨床醫(yī)師對 CSP 認(rèn)識與重視程度的提高以及超聲和磁共振成像等輔助診斷技術(shù)的改進(jìn)使許多既往可能被誤診的 CSP 患者得以確診。目前CSP沒有統(tǒng)一的治療指南，臨床治療方案多主張根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度、孕周大小、臨床類型、血β-HCG值和已有的診療經(jīng)驗及技術(shù)來制定個體化的治療方案，以達(dá)到控制出血、清除妊娠組織、盡量保留生育能力的目的[8]。治療方式有：藥物保守治療和手術(shù)治療。(1)藥物治療。常用藥物為米非司酮和甲氨蝶呤，常單獨或聯(lián)合用藥治療，適用于孕周較小的患者。缺點是治療周期長，療效不確切，治療過程中有陰道出血增多或大出血的可能，治療失敗需轉(zhuǎn)手術(shù)治療。(2)手術(shù)治療。包括子宮動脈栓塞術(shù)、B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，開腹或經(jīng)腹腔鏡病灶切除，宮腔鏡下妊娠囊切除術(shù)，及子宮切除術(shù)等。由于病灶位于切口瘢痕處，瘢痕組織薄弱且缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自然關(guān)閉等病理特點，單純B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)，易引起致命性難控性大出血，甚至損傷膀胱。傳統(tǒng)開腹手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡子宮下段妊娠灶切除術(shù)，治療效果明確，易推廣，但創(chuàng)傷較大，患者住院時間和恢復(fù)時間較長。直接行清宮術(shù)一般很難清除瘢痕妊娠物，且容易發(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷和大出血。子宮動脈灌注栓塞治療近年已被廣泛運用于治療CSP，具有微創(chuàng)、安全、治療成功率高等優(yōu)點，并認(rèn)為是惟一替代子宮切除的止血方法[9]。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)是近年來興起的一種微創(chuàng)治療CSP手術(shù)方式，切除病灶同時行子宮修補術(shù)，降低再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組(P<0.05)，且術(shù)后血β-HCG恢復(fù)到正常的時間明顯短于對照組(P<0.05)，治療有效率較高。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補術(shù)，通過人體自然的腔道進(jìn)行手術(shù)，在直視下通過微創(chuàng)去除疤痕妊娠物，同時修補子宮疤痕缺損，可以防止再次發(fā)生CSP，手術(shù)時間較刮宮術(shù)長一些，這是可以接受和值得的，而2組的住院時間并無明顯差異。

綜上所述，子宮動脈灌輸栓塞治療后行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補術(shù)具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)點，治療成功率高，在手術(shù)切除病灶同時修補子宮瘢痕缺損，降低了再次妊娠發(fā)生CSP的幾率。本組研究由于采用歷史對照，可能存在樣本偏倚，故本次研究結(jié)論有待今后擴大樣本量通過前瞻性隨機對照研究進(jìn)一步論證。

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