熊華蓉，唐志高

(杭州市富陽區(qū)富春街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 311400)

高血壓是我國最常見的慢性病，容易導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死以及慢性腎病等并發(fā)癥[1]，對人們的健康產(chǎn)生重大影響。自2011年開始，國家制訂了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》[2]，浙江省2013年5月制訂了《浙江省公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)》。目前全省按“規(guī)范”對高血壓進(jìn)行規(guī)范管理，對于高血壓的控制及并發(fā)癥的發(fā)生取得了較好的效果[3]。高血壓屬于心身疾病的范疇，在常規(guī)的規(guī)范化管理模式中大多忽視了心理護(hù)理，一定程度上影響管理效果。本研究以杭州市富陽區(qū)富春街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心金橋社區(qū)服務(wù)站所轄的金秋社區(qū)為干預(yù)組，以所轄的金橋社區(qū)為對照組，對高血壓的管理效果進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月1日為研究開始的時間點，在慢病管理系統(tǒng)中選擇富陽區(qū)富春街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心金橋社區(qū)服務(wù)站所轄的金秋社區(qū)310例高血壓患者為干預(yù)組，金橋社區(qū)288例高血壓患者為對照組。入選條件:(1)本站點所轄社區(qū)常住居民；(2)年齡大于35周歲；(3)符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg[4]；(4)當(dāng)前沒有心肌梗死、腦卒中及慢性腎病。干預(yù)組中男172 例，女138例；平均收縮壓(147.15±12.20)mmHg；平均舒張壓(92.28±9.35) mmHg；平均年齡(57.34±13.80)歲；平均病程(12.10±8.32)年；所有患者均自愿接受心理護(hù)理。對照組患者中男161 例，女127例；平均收縮壓(148.45±11.86 )mmHg；平均舒張壓(93.40±8.96) mmHg；平均年齡(56.85±13.43)歲；平均病程(11.80±8.52)年。2組患者平均收縮壓、平均舒張壓、病程以及性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組按《浙江省公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)》的要求[5]，依據(jù)其血壓及高危因素對高血壓患者實施三級管理。 一級管理36人，3個月隨訪一次；二級管理125人，2個月隨訪一次；三級管理149人，1個月隨訪一次。所有患者每季度面對面隨訪一次，以上門隨訪或患者來就診的方式進(jìn)行，其他隨訪以電話進(jìn)行。隨訪內(nèi)容主要是監(jiān)測血壓控制情況、進(jìn)行健康教育及規(guī)范藥物使用。隨訪工作由社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行，隨訪時間為2年。

干預(yù)組中，一級管理34人，二級管理109人，三級管理145人，干預(yù)組的隨訪頻率及內(nèi)容同對照組，同時加入心理護(hù)理。每季度進(jìn)行一次面對面隨訪時，由經(jīng)過心理學(xué)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行，每次時長15～20min。電話隨訪時再對患者進(jìn)行強(qiáng)化。2組管理時間均為2年。

1.2.1 接納與承諾療法[6]本療法主要包括6個環(huán)節(jié)：(1)接納。指導(dǎo)患者接受當(dāng)下高血壓導(dǎo)致的癥狀以及不適感，而不是想著馬上要消除癥狀，達(dá)到痊愈；(2)認(rèn)知解離。指導(dǎo)患者將過去如何思考高血壓的危害、如何想象高血壓出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡等情景與當(dāng)下的患者進(jìn)行分離，如同觀察外在事物一樣客觀地注視自己的思想活動，這時患者會發(fā)現(xiàn)，以前的思考與想象存在偏離，過去可能把問題嚴(yán)重化了；(3)體驗當(dāng)下。鼓勵患者有意識地注意體驗血壓升高時表現(xiàn)出來的頭昏、頭痛、心悸等癥狀，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時，患者只是覺得有些不適感，但并未發(fā)生非常嚴(yán)重的后果，從而減少其對高血壓的恐懼心理；(4)以自我為背景的覺察。教會患者初步掌握正念技術(shù)，其核心理念是注意當(dāng)下與不作評判[7]，從而幫助患者對自我及背景更好地覺察，讓患者的內(nèi)心更加寧靜；(5)澄清健康觀與生命觀。與患者談?wù)摻】涤^與生命觀，告訴患者，生老病死是人生的規(guī)律，鼓勵患者形成正確而豁達(dá)的人生理念；(6)承諾的行動。幫助患者按照自己的健康觀對控制血壓而做出的飲食與行為改變，做到合理飲食、適度煅練、心情舒暢。

1.2.2 心身放松療法 社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士在第一次面對面隨訪時教會高血壓患者進(jìn)行全身放松，以后的隨訪工作中進(jìn)行指導(dǎo)與督促。一是深呼吸的訓(xùn)練與放松，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸，以放松身心；二是全身漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，通常從頭部開始，依次經(jīng)過頭、頸、胸、腹、腿、足等部位的有意識放松訓(xùn)練，從而對全身肌肉進(jìn)行放松?；颊呙刻煸缤砀鬟M(jìn)行放松訓(xùn)練1次，每次30min左右。

1.3 效果評定

1.3.1 血壓控制情況 2組患者干預(yù)前的血壓值以2015年1月第一次采集的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，干預(yù)后的血壓值以2016年12月最后一次采集的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，利用水銀血壓計采用坐位進(jìn)行人工測量。

1.3.2 服藥依從性 使用Morisky問卷[8]評價服藥依從性，共4個問題?；卮稹笆恰钡?分，“否”得0分，分值范圍為0-4分，得分越低依從性越好。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計2組患者在2015年1月至2016年12月內(nèi)心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓變化情況

高血壓管理2年后，2組收縮壓與舒張壓均降低，但干預(yù)組降低明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者管理前后血壓變化情況

注*：改善值=管理后-管理前

2.2 服藥依從性比較

Morisky問卷評分顯示，干預(yù)組(2.98±1.05)低于對照組(3.85±0.95)，干預(yù)組服藥依從性優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.314，P=0.028 )

2.3 心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率比較

干預(yù)組患者心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率[n(%)]

3 討論

高血壓屬于心身疾病，心理的失調(diào)既是高血壓的致病因素，又可以影響高血壓的病情變化[9]。當(dāng)患者精神緊張、焦慮不安、情緒激動時，通過興奮下丘腦，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，外周血管收縮，血壓增高，心率增快，從而使病情加重[10]。

目前高血壓社區(qū)管理模式側(cè)重于血壓的監(jiān)測與生活方式的改變，忽視了心理護(hù)理。本研究中，對干預(yù)組的患者，通過社區(qū)護(hù)士面對面隨訪的形式，運用接納與承諾療法的6個核心環(huán)節(jié)及全身放松訓(xùn)練，鼓勵患者體驗高血壓時出現(xiàn)的不適癥狀，從感知覺層面讓患者接納高血壓；指導(dǎo)患者去獨立觀察過去對于疾病的思考與想象過程，說明高血壓并沒有以前想得那樣一定有嚴(yán)重的后果，同時與患者澄清健康與生命觀，讓患者接受生老病死這些人生的規(guī)律，從思維上去改變患者的認(rèn)識；通過正念技術(shù)，讓患者對于自我與背景更好地覺察，通過全身放松技術(shù)，讓患者肌肉與心理放松，鼓勵患者對于良好的飲食與運動進(jìn)行強(qiáng)化，從而在意志與行為方面對患者形成改變。本研究通過心理學(xué)方法的運用從感知覺、思維、行為三個維度全面改變患者，增進(jìn)患者精神心理健康水平，增強(qiáng)患者對血壓的控制力，減少心腦腎等并發(fā)癥的發(fā)生。通過接納與承諾療法的6個環(huán)節(jié)，患者對高血壓的態(tài)度變得更為接納，對于疾病的恢復(fù)信念增加，從而也有效地提升了患者服用抗高血壓藥的依從性。研究結(jié)果表明，干預(yù)組高血壓患者經(jīng)過為期2年的心理護(hù)理干預(yù)，配合規(guī)范化管理，其平均血壓、服藥依從性、心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率5項指標(biāo)均優(yōu)于對照組。因此在社區(qū)推行配合心理護(hù)理的規(guī)范化管理模式對高血壓患者進(jìn)行管理能更好提升社區(qū)高血壓管理的效果，提高患者的生存質(zhì)量。

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