查選平， 黃華榮， 陳秀明， 許 云， 林 妹， 雷馥銘

中國人民解放軍第422醫(yī)院燒傷整形外科，湛江 524009

小腿靜脈性潰瘍是大隱靜脈曲張的晚期并發(fā)癥，其病程較長，遷延不愈，難治且易復(fù)發(fā)，當(dāng)面積較大時(shí)則更難處理。因此，該病一直是困擾醫(yī)護(hù)人員的一大難題[1-2]。近年來，我院在治療單純性下肢靜脈曲張性巨大慢性潰瘍患者時(shí)，在大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張分支切除+潰瘍區(qū)小切口深筋膜下交通支全離斷的基礎(chǔ)上，采用整形外科全厚皮片移植技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1月至2016年12月收治了23例單純性下肢靜脈曲張性巨大慢性潰瘍患者。其中，男17例,女6例；年齡41～72歲，平均(53±10.7)歲?；贾箅[靜脈曲張病史3～36年，潰瘍病史4個(gè)月～21年。1例曾行曲張大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)，潰瘍未愈且靜脈曲張部分復(fù)發(fā)。排除下肢深靜脈血栓及其后遺癥、布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)、動靜脈瘺、Klippel-Trenaunay綜合征、動脈缺血性潰瘍、惡性潰瘍等。慢性靜脈病變臨床-病因-解剖-病理生理分級法(clinical-etiological-anatomical-patho- physilogical, CEAP)分級均為C6級。體格檢查可見明顯的淺靜脈曲張、色素沉著及皮膚潰爛傷口，其中5例下肢潰瘍近似于圓形，直徑3～5 cm；18例下肢表現(xiàn)為巨大的不規(guī)則形潰瘍，5 cm×7 cm ～8 cm×13 cm。6例發(fā)生在足靴區(qū)外側(cè)，17例發(fā)生在足靴區(qū)前內(nèi)側(cè)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后立即行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。嚴(yán)格準(zhǔn)備創(chuàng)面床：抬高患肢30°，每日至少抬高20 h，換藥時(shí)通過修剪或沖洗去除創(chuàng)面壞死組織及膿液，紗布包扎。一般至少3 d后消腫。糾正貧血、低蛋白血癥等。所有患者術(shù)前均行下肢靜脈超聲檢查，包括深靜脈、淺靜脈及交通支靜脈。術(shù)前1 d站立位標(biāo)記曲張的主干及分支靜脈。

1.3 術(shù)中操作 硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位。沖洗創(chuàng)面，使其清潔，并用圓刀刮除潰瘍創(chuàng)面內(nèi)肉芽，顯露纖維基板；用含慶大霉素的0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗至清潔后，敷含慶大霉素的濕紗布0.5 h。常規(guī)行大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張分支切除術(shù)。距潰瘍后內(nèi)側(cè)邊界約1 cm處作長約2 cm的切口，分離至深筋膜下間隙并向潰瘍處延伸，用神經(jīng)剝離子在潰瘍底部深筋膜下鈍性剝離以形成腔隙。若有阻力，可能為交通支靜脈，用電凝凝閉后離斷。在同側(cè)大腿上段內(nèi)側(cè)取全厚皮片，按傷口形狀修剪后覆蓋傷口，4號絲線間斷縫合、固定，每隔1 cm用尖刀切一長約0.3 cm的引流口，然后用含慶大霉素的0.9%氯化鈉液沖洗皮片下至無血塊存留。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后均未打包包扎。碎紗布填充皮片凹陷處，整個(gè)患肢用厚約3 cm的紗布纏繞包裹，其外用彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎，最后用石膏托(從小腿中、上1/3交界處至趾尖)固定踝關(guān)節(jié)于功能位至術(shù)后1個(gè)月(每周換藥1次，2周開始拆線)。1個(gè)月后去除石膏，穿彈力襪或用彈性繃帶繼續(xù)加壓包扎2個(gè)月。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素1周，并糾正貧血及低蛋白血癥等?；颊咝g(shù)后嚴(yán)格臥床、抬高患肢30°共3周，第1周全天抬高，第2、3周每日抬高至少20 h。為避免血栓及壓瘡，臥床期間四肢做適當(dāng)活動。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況及隨訪結(jié)果 23例患者均順利接受手術(shù)，術(shù)后無切口感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。3例傷口受區(qū)邊緣小范圍壞死，經(jīng)補(bǔ)植小皮粒后修復(fù)。4例皮片邊緣表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。通過手機(jī)彩信或微信視頻隨訪半年至2年，平均(1.3±0.6)年。所植皮片愈合質(zhì)量好，潰瘍無復(fù)發(fā)；患肢酸脹、疼痛癥狀均明顯緩解，淺靜脈曲張及皮膚瘙癢癥狀均消失，足靴區(qū)色素沉著逐漸變淡。

2.2 典型病例 患者男性，59歲，因“雙下肢蚯蚓狀團(tuán)塊30余年，左小腿潰爛18年”于2015年5月11日入住我院燒傷整形外科。經(jīng)查體、雙下肢彩色多普勒超聲等檢查，診斷為雙側(cè)單純性大隱靜脈曲張及左小腿靜脈瘀血性潰瘍(圖1A)。經(jīng)嚴(yán)格臥床、抬高患肢、傷口換藥等處理并待消腫后，行大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張分支切除+潰瘍區(qū)小切口深筋膜下交通支全離斷+全厚皮片(取自同側(cè)大腿上段內(nèi)側(cè))移植修復(fù)術(shù)(圖1B～1E)。1個(gè)月后皮片成活(圖1F)，患者出院，繼續(xù)穿彈力襪2個(gè)月。隨訪2年，潰瘍愈合好，無復(fù)發(fā)，所植皮片質(zhì)量佳(圖1G)。

圖1 單純性下肢靜脈曲張性巨大慢性潰瘍典型病例手術(shù)治療前后

患者男性，59歲，因“雙下肢蚯蚓狀團(tuán)塊30余年，左小腿潰爛18年”入院. A：術(shù)前，左踝前潰瘍8.6 cm×11.5 cm；B：大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝+曲張分支切除+潰瘍區(qū)小切口深筋膜下交通支全離斷+潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)后；C：全厚皮片(取自同側(cè)大腿上段內(nèi)側(cè))移植修復(fù)潰瘍創(chuàng)面；D：厚層紗布包裹整個(gè)下肢，外用彈性繃帶加壓包扎；E：小腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)；F：術(shù)后1個(gè)月皮片完全成活，創(chuàng)面修復(fù)，切口愈合；G：術(shù)后2年隨訪，無復(fù)發(fā)，皮片質(zhì)量佳

3 討 論

大隱靜脈曲張是最常見的周圍血管疾病，患病率為5%～30%，年新發(fā)病率0.5%～3.0%，下肢靜脈潰瘍是其嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。面積較大的靜脈潰瘍愈合困難，處理不當(dāng)則可能累及血管、肌腱、韌帶，造成大出血、殘疾，甚至導(dǎo)致截肢。近年來，即使有以靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(endovenous laser treatment，EVLT)[4]、腔內(nèi)透光直視旋切術(shù)(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)[5]、硬化閉合術(shù)[6]、微波射頻閉合術(shù)、腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)[5]等為代表的微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，下肢靜脈潰瘍?nèi)允请y治及治愈后易復(fù)發(fā)的疾病之一[7-8]。

貧血發(fā)病機(jī)制的“種子-土壤-蟲子”學(xué)說可以部分解釋該病的發(fā)生、發(fā)展，并指導(dǎo)治療及預(yù)防復(fù)發(fā)。傷口愈合的標(biāo)志是其表皮化。從此角度分析，潰瘍區(qū)的“種子”可認(rèn)為是“表皮基底細(xì)胞”；“土壤”為表皮基底細(xì)胞生存、分裂、成熟所需的環(huán)境；“蟲子”為細(xì)菌等微生物。對于單純性大隱靜脈曲張性潰瘍，主要是因?yàn)榇箅[靜脈瓣缺陷和(或)壁薄弱，由久站等因素誘發(fā)，使靜脈血反流并淤積于足靴區(qū)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，破壞“種子”賴以存活的“土壤”；同時(shí)由于局部皮膚屏障作用被破壞，導(dǎo)致細(xì)菌感染，進(jìn)一步加重“土壤”及“種子”的破壞，進(jìn)而形成潰瘍。若不去除破壞“土壤”的因素，只進(jìn)行換藥等常規(guī)處理，則潰瘍難以愈合，還可能擴(kuò)大、加深。因此，治療此病首先要去除引起“土壤”變壞的病因，這是該病的研究熱點(diǎn)和重點(diǎn)。近年來，下肢淺、深靜脈間功能不全交通支(incompetent perforating vein，ICPV)在此病發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)中的作用逐漸被認(rèn)識。除處理大隱靜脈主干及曲張分支外，交通支也應(yīng)積極處理。其處理方法也從損傷較大的開放式Linton手術(shù)改進(jìn)為微創(chuàng)的SEPS[5]。然而，目前對ICPV的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，易導(dǎo)致處理遺漏，使?jié)冎委熜Ч患鸦驈?fù)發(fā)。我們認(rèn)為，對此可采取矯枉過正的方法，在潰瘍旁小切口行潰瘍區(qū)深筋膜下交通支全離斷。本研究顯示此方法效果良好，且無需特殊設(shè)備，操作簡便易行。

對潰瘍區(qū)的具體修復(fù)技術(shù)一直未被重視。以往在處理完曲張靜脈及交通支后，小潰瘍予以換藥處理，大潰瘍進(jìn)行植皮。靜脈性潰瘍受區(qū)條件較差、滲出較多，故多主張用易于成活的刃厚皮片[7]，偶有用薄中厚皮片移植修復(fù)[8]，但均未達(dá)到“完全修復(fù)”，即未能恢復(fù)皮膚的全層結(jié)構(gòu)，“種子”所需的“土壤”不理想，導(dǎo)致愈合后傷口表皮下大部分為瘢痕，致修復(fù)效果不理想且易復(fù)發(fā)。隨著植皮技術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)由于此類潰瘍基底往往有增生的纖維組織(類似于瘢痕組織，病程越長越厚)，少有骨或肌腱暴露。借鑒踝關(guān)節(jié)瘢痕增生并攣縮畸形整復(fù)需植全厚皮片的理念，本研究對足靴區(qū)靜脈性潰瘍在處理曲張靜脈及交通支，進(jìn)而糾正局部血流動力學(xué)紊亂后植全厚皮片，結(jié)果證實(shí)該方法可行。

為提高所植全厚皮片成活率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)患者嚴(yán)格臥床、抬高患肢；(2)用石膏托固定踝關(guān)節(jié)1個(gè)月，限制關(guān)節(jié)活動；(3)植皮后包扎松緊要適度，術(shù)后須用彈性繃帶加壓包扎1個(gè)月，再改穿彈力襪2個(gè)月；(4)所植皮片間隔1 cm作一長約0.3 cm的小口以充分引流，防止皮片下積液。

綜上所述，全厚皮片移植技術(shù)修復(fù)單純性大隱靜脈曲張性巨大慢性潰瘍能有效提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。雖然該方法步驟稍繁瑣，必須取皮，并遺留長條瘢痕，但符合“修舊如舊”的原則，使“種子”和“土壤”盡量復(fù)原，故修復(fù)效果好、復(fù)發(fā)率低、安全有效，值得臨床推廣采用。

[ 1 ] RUEDA C A，BITTENBINDER E N，BUCKLEY C J，et al. The management of chronic venous insufficiency with ulceration: the role of minimally invasive perforator interruption[J]. Ann Vasc Surg，2013，27(1): 89-95.

[ 2 ] 陳國君，葛 進(jìn)，周 斌，等. 原發(fā)性大隱靜脈曲張中l(wèi)ncRNAs的差異表達(dá)[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,38(5):33-36,40.

[ 3 ] O’FLYNN N，VAUGHAN M，KELLEY K. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: NICE guideline[J]. Br J Gen Pract，2014，64(3):314-315.

[ 4 ] LABROPOULOS N，WANG E D，LANIER S T，et al. Factors associated with poor healing and recurrence of venous ulceration[J]. Plast Reconstr Surg，2012，129(1): 179-186.

[ 5 ] HARLANDER L M，JIMENEZ J C，LAWRENCE P F，et al. Endovenous ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large incompetent tributaries[J]. J Vasc Surg，2013，58(1): 166-172.

[ 6 ] HARLANDER L M，LAWRENCE P F，ALKTAIFI A，et al. The impact of ablation of incompetent superficial and perforator veins on ulcer healing rates[J]. J Vasc Surg，2012，55(2): 458-464.

[ 7 ] BAFFONI M，BESSA L J，GRANDE R，et al. Laser irradiation effect on Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms isolated from venous leg ulcer[J]. Int Wound J，2012，9(5): 517-524.

[ 8 ] KOLLURI R. Management of venous ulcers[J]. Tech Vasc Interv Radiol，2014，17( 2): 132-138.