朱 明， 馬曉飛，楊燕文， 張 勇*， 馮自豪*， 亓發(fā)芝， 顧建英

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032 2. 御顏醫(yī)療美容診所，北京 100000

局部巨大乳腺癌(locally advanced breast cancer, LABC)一直缺乏統(tǒng)一的定義，目前一般參照美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)2011年的標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤直徑大于5 cm、累及皮膚或胸壁、伴有淋巴結(jié)融合固定(T3/T4N2)或同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)(M0)的乳腺癌定義為L(zhǎng)ABC[1]。隨著乳腺癌知識(shí)的普及，乳腺癌的篩查以及診斷技術(shù)的發(fā)展，早期乳腺癌的診斷率越來越高，治療效果也越來越好，但由于地區(qū)發(fā)展的不平衡性、接受教育水平差異等因素，仍有很多患者就診時(shí)瘤體巨大，甚至侵及胸壁全層，失去了保留乳房或微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)，而只能接受LABC的綜合治療[2-3]。

AJCC推薦的LABC術(shù)前輔助治療，無論是新輔助化療或放療，目的均是縮小腫瘤體積，消除潛在的遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移，為最終外科手術(shù)切除創(chuàng)造機(jī)會(huì)。LABC手術(shù)切除后常遺留巨大的缺損創(chuàng)面，術(shù)后有效修復(fù)巨大創(chuàng)面以重建胸壁功能、保留美觀外形是目前亟待解決的臨床難題[4]。為此，2006年3月至2017年8月11年間，我科嘗試采用局部皮瓣、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣、側(cè)胸壁皮瓣、帶蒂背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、游離腹壁下動(dòng)脈穿支(deep inferior epigastric perforator, DIEP)皮瓣等多種方法對(duì)LABC術(shù)后巨大創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)重建，取得了初步療效，形成了初診的診療策略，現(xiàn)總結(jié)如下，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年3月至2017年8月我科收治的252例LABC患者的臨床資料。LABC診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑>5 cm，腫瘤累及皮膚或胸壁，伴有淋巴結(jié)融合固定(T3/T4N2)或同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)的乳腺癌，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)(M0)[1]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前輔助治療及準(zhǔn)備 術(shù)前與患者及家屬充分溝通，糾正貧血、低蛋白血癥，穩(wěn)定全身狀況，相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診確定手術(shù)指征及圍手術(shù)期治療方案。142例患者接受術(shù)前化療，均為多柔比星+環(huán)磷酰胺(AC)方案，其中89例化療3次后腫瘤略有縮小，53例化療未見明顯縮小。

1.3 腫瘤切除及創(chuàng)面修復(fù)

1.3.1 腫瘤切除 所有患者接受全身麻醉。麻醉滿意后，于腫瘤邊緣2 cm以上擴(kuò)大切除腫瘤及周圍皮膚和軟組織。切開皮膚后逐層分離結(jié)扎瘤體主要滋養(yǎng)血管，由四周向中央剝離切除，完整分離腫瘤。切除深度超越腫瘤累及層次的下一個(gè)層次。若腫瘤侵及胸骨或肋骨，術(shù)中將胸骨或肋骨一并切除。切除腫瘤送術(shù)中快速冰凍病理檢查，確認(rèn)四周及基底切緣有無腫瘤累及，確認(rèn)均無累及后進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。

1.3.2 創(chuàng)面修復(fù) 切除腫瘤后，遺留胸壁巨大創(chuàng)面，需要采用整形外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)和重建。對(duì)于胸骨或肋骨切除患者，胸膜均不予修復(fù)。3根以下肋骨缺損或胸骨部分缺損不影響胸壁穩(wěn)定性，可不修復(fù)，直接皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。3根及以上的肋骨缺損或胸骨全部缺損，以個(gè)性化鈦網(wǎng)固定恢復(fù)其胸壁結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性。對(duì)于軟組織缺損，根據(jù)創(chuàng)面大小可選擇局部皮瓣、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣、側(cè)胸壁皮瓣、帶蒂背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、DIEP皮瓣等進(jìn)行修復(fù)。皮瓣下放置引流管負(fù)壓引流，關(guān)閉創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理及綜合治療 術(shù)區(qū)適當(dāng)給予加壓包扎，注意保護(hù)皮瓣蒂部?；紓?cè)上肢制動(dòng)，防止術(shù)區(qū)皮瓣下積液。引流管視引流量，可放置5～7 d以上。所有患者術(shù)后均按照美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)最新《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》給予規(guī)范化術(shù)后綜合治療，包括化療、放療等。

1.5 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后每3～6個(gè)月至門診隨訪，檢查內(nèi)容包括：局部復(fù)發(fā)情況(體格檢查)、乳腺影像學(xué)檢查、頭胸腹CT或腹腔彩超檢查、子宮附件彩超和全身骨掃描等檢查，收集患者術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等指標(biāo)。隨訪時(shí)間截至2017年11月30日。

生存質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量問卷(World Health Organization Quality of Life with 100 question, WHOQOL-100)進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括100個(gè)問題涵蓋與生存質(zhì)量相關(guān)的6個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目為5級(jí)評(píng)分法(1～5)，得分越高，表示該領(lǐng)域生存質(zhì)量越好，各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)之和作為評(píng)價(jià)生存質(zhì)量的指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本人口學(xué)特征及病理分型 所有患者均為女性，年齡38～67歲，平均(47.5±9.2)歲，均為單側(cè)，左側(cè)腫物137例(54.4%)，右側(cè)腫物115例(45.6%)；腫物所占面積均超過乳房1/4；173例表現(xiàn)為乳房腫塊伴有疼痛，56例伴破潰，23例合并胸骨或肋骨骨髓炎癥狀。197例為原發(fā)性晚期乳腺癌(78.2%)，55例為復(fù)發(fā)腫瘤(21.8%)。術(shù)后病理類型包括：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌91例(36.1%)，分葉狀纖維肉瘤64例(25.4%)，腺癌53例(21.0%)，黏液癌35例(13.9%)，鱗狀細(xì)胞癌9例(3.6%)。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況 所有患者乳腺腫塊均被順利切除，患者住院時(shí)間9～45 d，平均(12.9±3.4) d，術(shù)后隨訪5～72個(gè)月，平均(18.7±9.6)個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(3.8±1.7) h，術(shù)中平均出血(348.4±106.6) mL。83例接受術(shù)中輸血，輸血量平均(230.6±90.2) mL。腫塊面積最大為30 cm×25 cm，最小為5 cm×13 cm；合并胸骨或肋骨缺損71例(28.2%)，其中30例無需鈦網(wǎng)修復(fù)，41例應(yīng)用個(gè)性化鈦網(wǎng)重建胸壁。

修復(fù)軟組織缺損皮瓣面積為14 cm×6 cm～29 cm×30 cm，其中應(yīng)用側(cè)胸壁皮瓣34例(13.5%，圖1A)、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣31例(12.3%，圖1B)、帶蒂背闊肌肌皮瓣98例(38.9%，圖1C)、腹直肌肌皮瓣56例(22.2%，圖1D)、DIEP皮瓣17例(6.7%，圖1E)、局部皮瓣修復(fù)16例(6.3%)。

圖1 LABC巨大創(chuàng)面修復(fù)常用皮瓣

2.3 術(shù)后療效及隨訪 術(shù)后皮瓣均存活良好，2例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)淤血及表皮糜爛，采用50% MgSO4濕敷及全身應(yīng)用前列地爾等改善皮瓣血運(yùn)后二期愈合。1例由于胸壁鈦網(wǎng)塑形不佳，于術(shù)后1年發(fā)生皮膚穿破行二次手術(shù)，經(jīng)鈦網(wǎng)修剪重塑后，愈合良好，形態(tài)滿意。其余病例均恢復(fù)良好，皮瓣外形及功能恢復(fù)滿意，生活質(zhì)量評(píng)分從術(shù)前的(54.3±7.8)分升高至術(shù)后的(114.7±6.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后117例接受內(nèi)分泌治療，35例接受靶向治療。至隨訪結(jié)束，腫瘤復(fù)發(fā)11例，死亡5例。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1 患者女性，40歲，7個(gè)月前因左側(cè)乳腺癌在外院行左乳癌根治術(shù)，術(shù)后接受化療、放療，缺少外院資料。患者于2009年3月11日至我院就診，體格檢查：左側(cè)胸壁中央偏外側(cè)區(qū)腫塊，大小約7 cm×9 cm，質(zhì)硬，固定伴破潰，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大(圖2A)。

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查后行手術(shù)治療，手術(shù)完整切除腫瘤，并切除第2～5肋部分肋骨。經(jīng)鈦網(wǎng)重建胸壁骨性支撐后，行左側(cè)帶蒂背闊肌肌皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面(圖2B～2F)。術(shù)后病理示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。術(shù)后患者恢復(fù)良好，接受化療、放療及內(nèi)分泌治療，隨訪3年無腫瘤復(fù)發(fā)。

2.4.2 病例2 患者女性，34歲，2年前發(fā)現(xiàn)左乳外下象限捫及一腫物，形狀不詳，腫塊增長(zhǎng)迅速，未及時(shí)就診，自行服中藥治療。近4個(gè)月來腫物出現(xiàn)破潰流膿，伴惡臭，嚴(yán)重影響日常生活，遂于2013年6月20日來我院就診。體格檢查：腫塊侵及整個(gè)左乳，大小約15 cm×20 cm，表面覆有膿苔，腫塊質(zhì)硬，不可推動(dòng)；左腋下捫及融合成團(tuán)的腫大淋巴結(jié)(圖3A)。

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查后行手術(shù)治療，手術(shù)完整切除腫瘤，包括左側(cè)整個(gè)乳房及第3～6肋軟骨(圖3B)，術(shù)中冰凍病理提示切緣陰性后行胸壁重建，鈦網(wǎng)修復(fù)胸壁骨性缺損，右側(cè)帶蒂背闊肌肌皮瓣修復(fù)軟組織缺損(圖3C、3D)。術(shù)后病理提示分葉狀纖維肉瘤。患者術(shù)后恢復(fù)良好，接受化療，隨訪1年腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖2 典型LABC病例1手術(shù)前后局部表現(xiàn)

A: 左側(cè)LABC術(shù)前；B:腫瘤切除后創(chuàng)面；C:螯合鈦網(wǎng)修復(fù)胸壁骨性支撐；D:設(shè)計(jì)同側(cè)背闊肌肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；E:關(guān)閉創(chuàng)面即刻；F:術(shù)后1周正面觀

圖3 典型LABC病例2手術(shù)前后局部表現(xiàn)

A: 左側(cè)LABC術(shù)前；B:腫瘤切除后遺留創(chuàng)面；C:設(shè)計(jì)同側(cè)帶蒂背闊肌肌皮瓣修復(fù)；D:術(shù)后1周正面觀

3 討 論

乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第一位，且逐年上升，并有年輕化的趨勢(shì)[2]。手術(shù)治療目前仍是乳腺癌根治的首選手段，但LABC術(shù)后的巨大創(chuàng)面修復(fù)一直是臨床棘手的難題[5]。因此，本研究回顧性分析了我科既往11年的LABC患者的相關(guān)資料，總結(jié)了圍手術(shù)期處理原則、手術(shù)切除及術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)提高LABC患者的治療水平。

3.1 LABC綜合治療流程 總結(jié)11年252例LABC患者的治療經(jīng)驗(yàn)，我們逐漸形成了精準(zhǔn)、特色的LABC患者綜合治療流程及創(chuàng)面修復(fù)策略(圖4)：LABC患者入院后應(yīng)先考慮腫瘤科會(huì)診，輔以新輔助化療或放療。目的是希望通過非手術(shù)手段減小腫瘤負(fù)荷，為手術(shù)切除、創(chuàng)面修復(fù)等創(chuàng)造積極因素，再考慮手術(shù)切除。手術(shù)切除原則是切除范圍至少沿腫物外緣擴(kuò)大2 cm，深度超過腫瘤侵犯深度的下一層次，以保證充分的陰性切緣。若伴有胸壁全層缺損，連續(xù)缺損3根以上肋骨，考慮鈦網(wǎng)修補(bǔ)，恢復(fù)胸廓完整性。胸廓外遺留的巨大軟組織創(chuàng)面視缺損大小和缺損部位，行局部皮瓣、側(cè)胸壁皮瓣、帶蒂背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣和DIEP皮瓣修復(fù)。

3.2 LABC術(shù)前準(zhǔn)備策略 乳腺癌屬于全身性疾病而非局部疾病，發(fā)病早期就可出現(xiàn)血行擴(kuò)散，而LABC的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性更大。因此，LABC患者術(shù)前需要接受新輔助化療。新輔助化療能夠提供有效的全身系統(tǒng)治療，達(dá)到控制局部腫瘤病灶、消除遠(yuǎn)處亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶的目的，導(dǎo)致腫瘤降期，而提供手術(shù)時(shí)機(jī)。接受新輔助化療后接受手術(shù)切除的患者，其無瘤生存期明顯高于未接受新輔助化療的患者[6]。因此，臨床收治的LABC患者應(yīng)常規(guī)先接受新輔助化療，視化療后的治療反應(yīng)制定下一步手術(shù)方案。

3.3 LABC手術(shù)切除及創(chuàng)面修復(fù)策略

3.3.1 腫瘤切除范圍的選擇 腫瘤按外科原則切除，切除范圍至腫瘤邊緣2 cm以上，深度跨越腫瘤侵犯層次的下一層次。對(duì)腫瘤已侵犯胸骨、肋骨及肋間肌甚至胸膜者，需行全層胸壁切除術(shù)。全層胸壁缺損的修復(fù)包括胸膜腔的處理、胸廓支架和軟組織的覆蓋。由于術(shù)中一般不涉及胸膜腔內(nèi)器官，僅切除部分壁層胸膜，故胸膜可以不修復(fù)，依靠黏膜爬行或假膜形成[7]，必要時(shí)也可用肌瓣或大網(wǎng)膜瓣來修復(fù)、填塞其殘端。

圖4 LABC患者綜合治療流程及創(chuàng)面修復(fù)策略

3.3.2 胸壁重建方法的選擇 穩(wěn)定的胸廓結(jié)構(gòu)是正常呼吸及保護(hù)胸腔內(nèi)重要器官的前提，故術(shù)中恢復(fù)胸壁的連續(xù)性和穩(wěn)定性極其重要[7]。我科的經(jīng)驗(yàn)是：3根以下的肋骨缺損或胸骨部分缺損不影響胸壁的穩(wěn)定性，可不修復(fù)，直接皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面；3根及以上的肋骨缺損或胸骨全部缺損，影響了胸壁的連續(xù)性，會(huì)遺留反常呼吸等嚴(yán)重后果，一般建議修復(fù)。目前多采用鈦網(wǎng)螯合一定的角度制備出個(gè)性化鈦網(wǎng)，以順應(yīng)胸廓的弧度來重建胸壁的立體性，并且鈦網(wǎng)具有質(zhì)輕、硬度適中的優(yōu)勢(shì)，能夠支撐胸廓活動(dòng)的穩(wěn)定性。本研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示，鈦網(wǎng)是修復(fù)胸廓骨支架缺損的理想材料，僅1例出現(xiàn)鈦網(wǎng)變形，邊緣翹起后患者疼痛，經(jīng)二次手術(shù)鈦網(wǎng)修剪和重塑后，癥狀消失，患者滿意，與文獻(xiàn)研究[8]結(jié)果基本類似。

3.3.3 巨大創(chuàng)面修復(fù)方法的選擇 在重建胸廓的完整性后，LABC遺留的巨大軟組織創(chuàng)面常不能直接拉攏關(guān)閉，因此需要采用整形外科修復(fù)重建手段，選擇合適的皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。如何選擇合適的皮瓣以達(dá)到胸壁形態(tài)的良好恢復(fù)需要整形外科醫(yī)師多角度的考量[9-10]，根據(jù)缺損部分的面積大小、肌肉組織缺失量、缺損位置選擇合適的皮瓣修復(fù)，常用皮瓣包括局部皮瓣[11]、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣[12]、側(cè)胸壁皮瓣[13]、帶蒂背闊肌肌皮瓣[14]、腹直肌肌皮瓣[15]、DIEP皮瓣[16]等。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，若缺損面積較小，在不影響乳頭乳暈位置形態(tài)的前提下，可靈活選用局部皮瓣修復(fù)。若胸壁缺損面積不大，且靠近胸壁中部，可選擇對(duì)側(cè)乳房瓣或胸大肌肌皮瓣。若創(chuàng)面局限于一側(cè)胸壁，且前胸容量沒有太大缺失，側(cè)胸壁皮瓣是較合適的選擇。若前胸容量有較大缺失，且同側(cè)肩胛下血管保存完好，背闊肌肌皮瓣則是理想的選擇，應(yīng)用肌皮瓣修復(fù)，不僅可以有效關(guān)閉創(chuàng)面，還能夠補(bǔ)充一定的容量缺損[17]。該皮瓣可切取范圍較大，基本可達(dá)到同側(cè)胸壁創(chuàng)面的任何部位，且肌肉組織量豐富，是LABC切除后修復(fù)胸壁缺損較理想的材料，占本研究修復(fù)方法的38.9%。腹直肌肌皮瓣血供確定，切取方便，術(shù)中無需變換體位，也是有效的修復(fù)方式。但由于該肌皮瓣破壞部分腹壁肌力，且修復(fù)胸骨上1/3區(qū)域時(shí)因張力過大而受到一定的限制。DIEP皮瓣由于其組織量豐富，尤其適合于有乳房一期再造要求的患者，但由于腹壁下動(dòng)脈穿支存在變異，較難解剖，且要求術(shù)者具有較嫻熟的顯微外科技術(shù)。因此，DIEP皮瓣在臨床上的應(yīng)用受到一定限制，常作為缺損修復(fù)的最后一道防線。

當(dāng)然，修復(fù)胸壁缺損的皮瓣有多種選擇，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況靈活運(yùn)用，必要時(shí)可選擇多個(gè)皮瓣聯(lián)合修復(fù)，也可結(jié)合游離斷層皮片移植技術(shù)[18]。同時(shí)，術(shù)后的護(hù)理也至關(guān)重要，皮瓣的供區(qū)和移植區(qū)需各放置負(fù)壓引流管1根，背闊肌肌皮瓣供區(qū)下的引流管由于背部活動(dòng)的剪切力，容易皮下積液，可多放置一段時(shí)間。

3.4 術(shù)后綜合治療方案 LABC的治療需采取綜合治療的理念和態(tài)度，以手術(shù)等多種方式聯(lián)合控制腫瘤的發(fā)展，需整形外科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科的合作[19]，以期獲得在切除腫瘤的同時(shí)，使患者的心理和生理創(chuàng)傷最小化，提高患者的生存質(zhì)量。術(shù)后需要根據(jù)患者病理結(jié)果及個(gè)人情況接受化療、放療、內(nèi)分泌治療以及心理治療。

綜上所述，LABC患者的治療需要多學(xué)科的協(xié)作，術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用、術(shù)中腫瘤切除范圍的選擇、巨大創(chuàng)面的修復(fù)及術(shù)后綜合治療方案均需全面考慮、精準(zhǔn)制定，以達(dá)到最佳的恢復(fù)效果，提升患者的生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

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