楊昌偉,劉善收,李俊杰,尹 文

中暑是指人體在高溫、高濕(氣溫>30℃,相對濕度>73%)環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多，散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病。隨著全球氣候變暖，近年平均氣溫屢創(chuàng)新高，當(dāng)最高氣溫≥37℃時(shí)城市“熱島效應(yīng)”使得地方居民中暑患者劇增[1-2]，軍隊(duì)官兵經(jīng)常在高溫、高濕環(huán)境下訓(xùn)練和演習(xí),中暑的發(fā)病率同樣很高[3-4]。根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB11508-89)將中暑分為3個(gè)等級(jí)：先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。重癥中暑又包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病，其中熱射病是指高溫高濕環(huán)境中人體核心溫度迅速升高(>40℃)，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙并多器官損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[5-6]，其病理生理類似于膿毒血癥[7-8]，雖然近年中暑的救治水平有所提高，但危重患者病死率仍然很高[9-10]。筆者系統(tǒng)調(diào)查了西北地區(qū)實(shí)力最強(qiáng)的某部隊(duì)附屬醫(yī)院急診科近5年收治255例中暑患者的臨床資料，探討中暑患者的流行病學(xué)特點(diǎn)，并國內(nèi)首次根據(jù)中暑程度(先兆、輕癥和重癥)和人員身份(地方居民和軍隊(duì)官兵)進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，旨在提高急診醫(yī)生對不同人群不同程度中暑特征的認(rèn)識(shí)，為臨床防治提供科學(xué)依據(jù)，有效改善患者預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2013年1月—2017年11月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治中暑患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有診斷為中暑患者，包括先兆中暑、輕癥及重癥中暑。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能完整提供一般信息和臨床資料者；因各種原因中斷治療自行離院者。

1.2研究方法 采用問卷調(diào)查形式，由急診科組織院內(nèi)專家確定調(diào)研內(nèi)容，包括患者性別、年齡、發(fā)病年份及月份、人員身份、中暑程度、急診科治療天數(shù)等，印制統(tǒng)一格式問卷。急診科接診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫并核實(shí)信息，研究小組指定專人匯總數(shù)據(jù)，并對中暑患者流行病學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較先兆中暑、輕癥中暑及重度中暑患者年齡和治療時(shí)間，并對比地方居民和軍隊(duì)官兵中暑患者年齡、中暑程度和發(fā)病月份。

2 結(jié)果

2.1一般資料 255例中暑，其中男175例(68.6%)，女80例(31.4%)，年齡14～87(38.6±19.5)歲；地方居民179例(70.2%)，軍隊(duì)官兵76例(29.8%)；急診科治療1～27 d，平均2(1～3) d。

2.2中暑程度 按照中暑的嚴(yán)重程度分類：先兆中暑65例(25.5%)，輕癥中暑126例(49.4%)，重癥中暑64例(25.1%)。先兆中暑年齡(33.8±16.3)歲，多見于15～45歲的青壯年，20～25歲人數(shù)最多，>50歲人數(shù)極少；輕癥中暑年齡(35.3±19.4)歲，多見于15～45歲，20～25歲占比最大，>50歲人數(shù)占21.4%；重癥中暑年齡(49.8±18.6)歲，各年齡段分布較均衡，>50歲人數(shù)占46.9%。見圖1。重癥中暑患者年齡顯著高于先兆和輕癥中暑(Z=-4.96，-5.15，P<0.01)，先兆和輕癥中暑年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.18，P=0.86)。

2.3發(fā)病年份及月份構(gòu)成 2013—2017年中暑人數(shù)呈逐年上升趨勢。2013年僅7例(2.7%)，2014年15例(5.9%)，2015年升至37例(14.5%)，2016年繼續(xù)增至74例(29.0%)，2017年達(dá)到122例(47.8%)。見圖2。4～9月份均有中暑患者就診，發(fā)病主要集中在5～8月，其中7月最多為117例(45.9%)。5年來的具體數(shù)據(jù)：4月份共收治中暑患者5例(2.0%)，5月份31例(12.2%)，6月份41例(16.1%)，7月份117例(45.9%)，8月份59例(23.1%)，9月份僅有2例(0.8%)。見圖3。

圖1 2013—2017年255例不同中暑程度患者的年齡分布

圖2 2013—2017年255例中暑患者的發(fā)病年份分布

圖3 2013—2017年255例中暑患者的發(fā)病月份分布

2.4不同中暑程度患者在急診科治療天數(shù) 先兆中暑患者急診科治療1 d均好轉(zhuǎn)；輕癥患者治療2(2～4)d，最長10 d；重癥患者急診科治療3(1～6) d，最長27 d。輕癥及重癥中暑患者急診科治療時(shí)間長于先兆中暑患者(Z=-11.89、-7.98，P<0.01)；輕癥與重癥中暑患者急診科治療時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.23，P=0.83)。見圖4。

圖4 2013—2017年255例不同程度中暑患者急診科治療天數(shù)分布

2.5地方居民和軍隊(duì)官兵中暑患者的年齡和發(fā)病月份比較 地方居民中暑患者年齡為(45.6±19.3)歲，軍隊(duì)官兵為(22.1±3.4)歲。地方居民中暑患者年齡高于軍隊(duì)官兵(t=-10.98，P<0.01)。地方居民中暑患者逐年增加，集中在7月和8月，且2017年7月呈爆炸式增長；軍隊(duì)人員中暑患者的發(fā)病人數(shù)2013—2014年間較少，2015—2017年間發(fā)病人數(shù)較前有所增加，不同于地方居民，軍隊(duì)?wèi)?zhàn)士發(fā)病主要在5月和6月。地方居民和軍隊(duì)?wèi)?zhàn)士中暑發(fā)生月份比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.85，P<0.01)。見圖5。

圖5 2013—2017年地方與軍隊(duì)中暑發(fā)病月份構(gòu)成

2.6地方居民和軍隊(duì)官兵患者中暑程度的構(gòu)成比 地方居民先兆中暑人數(shù)最多75例(41.9%)，輕癥中暑57例(31.8%)，重癥中暑47例(26.3%)。軍隊(duì)人員以先兆中暑、輕癥中暑人數(shù)居多，其中先兆中暑51例(67.1%)，輕癥中暑18例(23.7%)，重癥中暑僅7例(9.2%)。地方居民和軍隊(duì)?wèi)?zhàn)士中暑程度構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.05，P=0.04)。

3 討論

近年來中暑的發(fā)病人次不斷增多，熱射病逐年增加，患者體溫>40℃，造成機(jī)體多臟器功能受損，危重患者如未能及時(shí)診斷治療，病死率為30%～80%[11]，2003年歐洲熱應(yīng)激相關(guān)的高病死率就反映了高溫氣候?qū)步】档臑?zāi)害性影響，因此中暑受到越來越多地社會(huì)關(guān)注，針對軍隊(duì)官兵高強(qiáng)度訓(xùn)練考核過程中發(fā)生的中暑研究也越來越深入[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科2013—2017年收治的255例中暑患者，男性患者多，占68.6%，年齡(38.6±19.5)歲，主要是15～45歲的男性，提示男性青壯年是中暑的高發(fā)人群。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)重癥患者平均年齡高于先兆中暑和輕癥中暑患者，提示重癥中暑大多是從事重體力的青壯年男性和體質(zhì)較弱合并多種基礎(chǔ)疾病的中老年人群[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2013—2017年中暑人次呈逐年增多趨勢，這與我院所在陜西省西安市近年平均氣溫持續(xù)升高趨勢呈正相關(guān)，7月份發(fā)病人數(shù)最多，比例高達(dá)47.8%，尤其是2017年7月中暑人數(shù)呈爆炸式增加，因?yàn)殛P(guān)中地區(qū)2017年7月持續(xù)的超高溫天氣，氣溫較往年明顯升高并且持續(xù)時(shí)間長，>40℃多達(dá)11 d，導(dǎo)致該月急診科收治中暑人數(shù)急劇增加。

筆者統(tǒng)計(jì)分析不同程度中暑患者在急診科治療時(shí)間，發(fā)現(xiàn)先兆中暑病情較輕，均治療1 d好轉(zhuǎn)出院，治療時(shí)間最短；輕癥和重癥中暑患者就診時(shí)間較晚，來診時(shí)大多合并多臟器功能損傷，病情危重，治療時(shí)間長。提示中暑早期干預(yù)既是挽救生命當(dāng)務(wù)之急，也是遏制疾病發(fā)展變化的關(guān)鍵因素[15-16]，發(fā)病初期及時(shí)采取恰當(dāng)治療措施不僅可以有效地縮短治療時(shí)間，還可以遏制病情向輕癥和重癥中暑進(jìn)展[17]。

本研究在軍隊(duì)附屬醫(yī)院急診科進(jìn)行，國內(nèi)首次對照分析了地方居民和軍隊(duì)官兵中暑患者的年齡和發(fā)病月份，發(fā)現(xiàn)地方居民年齡(45.6±19.3)歲，顯著高于部隊(duì)官兵(22.1±3.4)歲，這與部隊(duì)官兵普遍年輕化有關(guān)。地方居民發(fā)病集中在7月和8月，發(fā)病高峰與環(huán)境溫度最高月份吻合，而部隊(duì)官兵發(fā)病集中在5月和6月，這是因?yàn)槲以褐饕Ｕ系目哲娷娽t(yī)大學(xué)和通信學(xué)院部隊(duì)官兵每年5～6月份進(jìn)行集中強(qiáng)化訓(xùn)練和體能考核，期間中暑發(fā)病人數(shù)較平日明顯增多，而8月份是暑假，部隊(duì)官兵經(jīng)過前期的熱習(xí)服訓(xùn)練，盡管此時(shí)氣溫較高，中暑人次反而較前降低。這與國外研究成果一致，提示熱習(xí)服可以降低軍事訓(xùn)練中勞力型熱射病的發(fā)病率[18]。

本研究結(jié)果還顯示，地方居民輕癥和重癥中暑占比高，急診科平均治療時(shí)間長，而部隊(duì)人員先兆中暑比例高，治療時(shí)間短?？赡苁且?yàn)榈胤骄用癖容^缺乏中暑防護(hù)和早期治療意識(shí)，多數(shù)先兆中暑患者不能及時(shí)就診，錯(cuò)過了中暑的最佳搶救時(shí)機(jī)，病情進(jìn)展為多臟器功能不全后加大了治療難度[19]。而部隊(duì)官兵統(tǒng)一學(xué)習(xí)中暑防護(hù)知識(shí)，訓(xùn)練及考核期間有我院應(yīng)急衛(wèi)勤隊(duì)員保障，先兆中暑及輕癥中暑可得到及時(shí)有效地治療，進(jìn)展為重癥中暑的患者比例明顯降低。提示中暑預(yù)防大于治療，相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)中暑防護(hù)知識(shí)的宣傳教育,使民眾熟悉中暑的早期表現(xiàn)、預(yù)防方法和急救措施,提高地方居民中暑防護(hù)和自救互救能力,減少中暑的發(fā)生，并有效阻止輕癥中暑進(jìn)展為熱射病等重癥中暑[20-21]。

綜上所述，2013—2017年中暑發(fā)病人次逐年增多，患者以男性居多，年齡(38.6±19.5)歲，重癥中暑患者年齡顯著高于先兆和輕癥中暑患者，輕癥及重癥中暑患者急診科治療天數(shù)顯著高于先兆中暑。地方居民發(fā)病集中在7～8月份，而部隊(duì)官兵發(fā)病多見于5～6月份，部隊(duì)人員以先兆中暑和輕癥中暑為主，重癥中暑患者比例較地方居民顯著降低。應(yīng)該加強(qiáng)中暑防護(hù)知識(shí)的宣傳教育,引導(dǎo)民眾進(jìn)行熱習(xí)服，減少中暑的發(fā)生。

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