何 桃，陳洪文，楊 毅，秦志均

膝關節(jié)炎是目前臨床最常見骨關節(jié)炎之一，其致病原因及具體發(fā)病機制尚未完全闡述清楚[1]。近年來，隨著醫(yī)學技術進步和發(fā)展，多種治療藥物及方案逐漸被人們所接受，其中關節(jié)置換術在目前臨床的應用逐漸廣泛化，但有資料顯示，大部分患者經膝關節(jié)置換術后均存在著疼痛不適，且由于手術過程中的多種刺激可導致患者術后呈現(xiàn)不同程度的炎性反應，故減輕患者術后疼痛以及炎性反應是目前臨床的研究熱點[2-3]。有研究報道，右美托咪定是臨床全麻或局麻時的一種輔助用藥，其可穩(wěn)定血流動力學和降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]，且有文獻證實右美托咪定1.0 μg/kg混合局麻藥行外周神經阻滯，可以延長局麻藥的鎮(zhèn)痛時間，適用于術后鎮(zhèn)痛[5]，適量的右美托咪定肌內注射對于手術患者術后疼痛也具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但二者臨床價值比較的相關報道較少[6-7]。本研究回顧性分析184例行全膝關節(jié)置換術治療的膝關節(jié)炎患者臨床資料，旨在探討右美托咪定不同用藥方式對全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月—2016年1月雅安市中醫(yī)醫(yī)院收治的膝關節(jié)炎184例。納入標準：①均符合2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)中膝關節(jié)炎明確診斷標準[8]；②均符合膝關節(jié)置換術治療指征；③本研究經醫(yī)院倫理委員會批準；④所有納入研究者均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有原發(fā)性心、肺、肝、腦等器官疾病者；②入院前服用鎮(zhèn)痛藥物治療者；③存在股神經阻滯禁忌證和神經肌肉疾病者；④存在精神溝通障礙者。男106例，女78例，年齡50～80(64.58±9.64)歲，病程為1～5(4.86±2.34)年，病變部位：左側98例，右側86例，按照ASA分級標準[9]：Ⅰ級102例，Ⅱ級82例。根據(jù)給藥方法分為A組94例和B組90例。2組性別、年齡、體質量指數(shù)、ASA分級和病變部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組行全膝關節(jié)置換術的膝關節(jié)炎臨床資料比較

注：A組在麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B組予以右美托咪定1.0 μg/kg肌內注射

1.2方法 所有患者完善術前準備后開通外周靜脈，進行常規(guī)靜脈誘導后行氣管插管，術中采用七氟醚、丙泊酚、舒芬太尼及羅庫溴銨進行麻醉維持，在靜吸聯(lián)合全麻下行單側全膝關節(jié)置換術。手術順利結束后將患者妥善安置于麻醉恢復室，密切監(jiān)測患者生命體征等病情變化。2組在麻醉誘導前均在超聲(索諾聲有限公司)引導下行股神經阻滯。A組在麻醉誘導前15 min內靜脈泵注右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097)1.0 μg/kg；B組予以右美托咪定1.0 μg/kg(2 ml)行股四頭肌起始部肌內注射。股神經阻滯方法：取平臥位，選擇腹股溝入路，采用平面內技術直視下進針，用藥液把股神經包裹起來，呈“甜圈征”，注藥時需注意回抽。

1.3觀察指標 比較2組術后第一次使用鎮(zhèn)痛泵時間，術后24 h鎮(zhèn)痛泵內舒芬太尼用量及疼痛情況，并檢測2組術后C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)的水平，且記錄2組治療過程中不良反應的發(fā)生情況。疼痛情況采用視覺模擬量表(VAS)評分法對患者的關節(jié)疼痛癥狀進行評估，總分為10分，得分越高表明其疼痛越嚴重[10]。檢測方法：所有患者在檢測當天清晨于空腹狀態(tài)下抽取靜脈血液5 ml，采用3000 r/min離心，通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測CRP、IL-6和IL-10水平[11]。

2 結果

2.1術后情況 A組術后第1次使用鎮(zhèn)痛泵的時間較B組明顯延長，且術后24 h舒芬太尼用量較B組減少，術后疼痛較B組減輕，2組術后疼痛較術前減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2炎性因子水平 術后A組CRP、IL-6和IL-10水平低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組手術前后CRP、IL-6和IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),B組術后炎性因子水平均高于術前(P<0.05)。見表3。

2.3不良反應 A組發(fā)生不良反應6例(6.38%)，其中高血壓、低血壓和心動過緩各2例，B組出發(fā)生4例(4.44%)，其中高血壓2例，低血壓和心動過緩各1例。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組不良反應均給予對癥處理后好轉。

表2 2組膝關節(jié)炎全膝關節(jié)置換術術后情況比較

注：A組在麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B組予以右美托咪定1.0 μg/kg肌內注射；與術前比較，aP<0.05

表3 2組膝關節(jié)炎全膝關節(jié)置換術前后相關炎性因子水平比較

注：A組在麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B組予以右美托咪定1.0 μg/kg肌內注射；與術前比較，aP<0.05

3 討論

近年來，隨著手術患者的不斷增多，右美托咪定的應用逐漸廣泛化，隨之給藥方法不斷多樣化[12]。根據(jù)以往資料可知，靜脈給藥、肌內注射以及混合局麻藥一起用于外周神經阻滯是右美托咪定在臨床上用于術后鎮(zhèn)痛最常用的給藥方式，但關于其最適合的給藥方式尚未見明確報道[13-14]。

有學者提出，右美托咪定通過靜脈給藥可導致患者出現(xiàn)低血壓和心動過緩等[15]。另一方面，由相關藥物學研究可知，右美托咪定在靜脈給藥后其藥物清除半衰期為2 h，主要通過肝臟代謝，在體內停留有效時間僅為3.86 h，故在手術結束后通過靜脈給藥的右美托咪定在體內停留時間較短，從而對術后維持長時間的鎮(zhèn)痛效果有著一定的影響[16-17]。本研究結果顯示，A組術后第1次使用鎮(zhèn)痛泵的時間較B組延長，術后24 h使用舒芬太尼的劑量少于B組，術后疼痛較B組減輕。提示通過靜脈給藥的右美托咪定混合局麻行外周神經阻滯對全膝關節(jié)置換患者可延長術后鎮(zhèn)痛時間，符合既往研究結果[18]?？紤]原因可能為右美托咪定經肌內注射進入機體后，血藥濃度達峰所需時間為60 min，可以較快被代謝掉而損失藥效，而曾有藥物學研究顯示，0.25%羅哌卡因20 ml在行股神經阻滯后患者術后鎮(zhèn)痛時間一般維持在8 h左右[19-20]，由此看來，右美托咪定肌內注射在延長羅哌卡因股神經阻滯術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間方面無明顯臨床意義，故靜脈給藥可能更為合適。除此之外，曾有文獻報道，右美托咪定的不同給藥方式對手術患者術后的應激炎性反應均有不同的影響[21]。結合以往臨床資料可知，膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，術中刺激及術后疼痛均可導致患者體內炎性應激反應的發(fā)生，從而促進炎性因子的大量釋放[22]。本研究結果顯示，A組術后炎性因子水平低于B組，可能與鎮(zhèn)痛作用有關，鎮(zhèn)痛時間越長，患者疼痛程度相對較輕而對機體刺激較小，從而減少炎性反應的發(fā)生和炎性因子的釋放[23]。本研究結果顯示，2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且經對癥治療后均緩解或好轉，與以往報道結果一致[24]，提示右美托咪定靜脈泵注具有一定的安全性。

綜上所述，靜脈給藥右美托咪定混合羅哌卡因行股神經阻滯對維持全膝關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛時間更長，且可一定程度緩解或減弱患者術后炎性反應狀態(tài)，可作為臨床首選給藥方式。但本研究所選樣本含量過小及研究時間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長研究時間進一步探討。

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