楊 俊

目前，臨床對于肺癌致病原因及具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但根治性手術(shù)治療被公認(rèn)為臨床治療肺癌的首選有效手段[1-2]。隨著手術(shù)患者逐漸增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對于行根治術(shù)肺癌患者來說，全麻是其必需條件[3]，而根據(jù)以往大量臨床資料可知，全麻手術(shù)患者蘇醒期因術(shù)中刺激及術(shù)后疼痛等多種原因所致的躁動是其最常見的不良反應(yīng)[4-5]，而機(jī)體過度的興奮或躁動可引發(fā)一系列心血管事件，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生一定的變化，嚴(yán)重者可引發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6-7]。故找尋安全有效的藥物減輕全麻患者蘇醒期躁動及保持其血流動力學(xué)的穩(wěn)定是目前麻醉科的研究熱點[8]。有研究曾提及右美托咪定聯(lián)合地佐辛對全麻手術(shù)患者具有較顯著的臨床效果，但關(guān)于其標(biāo)準(zhǔn)化的用量尚未明確報道[9]。本研究回顧性分析128例肺癌根治術(shù)患者的臨床資料，旨在探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合地佐辛對肺癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年10月—2016年12月于鄂州市鄂鋼醫(yī)院行肺癌根治術(shù)治療的128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)中肺癌明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]；②均經(jīng)實驗室、影像學(xué)及病理學(xué)等相關(guān)檢查確診且均有肺癌根治術(shù)指征；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肝、腎、腦等疾病；②除肺癌外伴有其他惡性腫瘤者；③存在精神疾病及溝通障礙者。男92例，女36例，年齡48～80(62.32±8.64)歲，病程1～8(3.64±1.24)年，其中ASAⅠ級82例，Ⅱ級和46例。按照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ期34例，Ⅱ期40例，Ⅲ期34例和Ⅳ期20例。根據(jù)給藥方法分為A、B、C和D組，每組32例。4組性別、年齡、病程、ASA分級和臨床分期方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

注：4組均給予地佐辛靜脈注射，在此基礎(chǔ)上，A組予以丙泊酚，B組予以負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組

1.2方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測橈動脈內(nèi)壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)，連接A-2000 BIS監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測BIS值。入室后均開放靜脈通道，4組常規(guī)面罩吸氧，術(shù)前均靜脈注射地佐辛(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，用法：0.05 mg/kg用生理鹽水稀釋5 ml，2 min注射完畢)。A組予以丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023)1.0～1.2 mg/kg靜脈注射，并追加泵注丙泊酚，直至BIS為60時進(jìn)行肺癌根治術(shù)，手術(shù)期間調(diào)整丙泊酚輸注速度維持麻醉深度BIS值在50～60。B組負(fù)荷劑量右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)0.5 μg/kg+生理鹽水稀釋至20 ml靜脈勻速泵注10 min后靜脈泵注丙泊酚，方法同A組，直至BIS在60時進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)期間持續(xù)勻速泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前，維持麻醉深度BIS值在50～60。C組：右美托咪定0.8 μg/kg+生理鹽水20 ml靜脈泵注，丙泊酚和右美托咪定用法同B組。D組：右美托咪定1.2 μg/kg+生理鹽水20 ml靜脈泵注，丙泊酚和右美托咪定用法同B組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄并比較4組麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)中拔除氣管導(dǎo)管前15 min(T2)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T3)及拔除氣管導(dǎo)管后15 min(T4)MAP和心率以及蘇醒期躁動和心動過緩情況。

1.4躁動評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價躁動情況，其中1分為不安靜，煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒[12]。評分>5分為鎮(zhèn)靜過度。躁動程度：無：患者安靜合作；輕度躁動：詢問時主述不適但不伴有行為反應(yīng)；中度躁動：頻繁主動表示不適；重度躁動：頻繁有行為反應(yīng)，如：四肢亂動，甚至要拔掉引流管。

2 結(jié)果

2.1不同時間點MAP水平比較 4組T1時點MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、B組T3和T4時點MAP較T1時點升高，但B組低于A組(P<0.05)；C、D組T2、T3和T4時點MAP水平較T1時點和B組降低，且D組低于C組(P<0.05)；與A組比較，C、D組T2、T3和T4時點其MAP水平均較低(P<0.05)。見表2。

2.2不同時間點心率比較 4組T1時點心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、B組T3和T4時點心率較T1時點增快，但B組低于A組(P<0.05)；C組和D組在T2、T3和T4時點心率較T1時點減慢，且D組減慢更明顯，與A、B組比較T2、T3和T4時刻其心率水平明顯較低(P<0.05)。見表3。

2.3術(shù)后蘇醒期躁動及心動過緩情況比較 4組術(shù)后蘇醒期躁動程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，D組無躁動患者比例高于A、B、C組(P<0.05)；4組術(shù)后心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 4組行肺癌根治術(shù)不同時間點平均動脈壓水平比較

注：4組均給予地佐辛靜脈注射液，在此基礎(chǔ)上，A組予以丙泊酚，B組予以負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組；與同組T1時點比較,aP<0.05；與A組同時點比較,cP<0.05；與B組同時點比較，eP<0.05

表3 4組行肺癌根治術(shù)不同時點心率比較次/min)

注：4組均給予地佐辛靜脈注射液，在此基礎(chǔ)上，A組予以丙泊酚，B組予以負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組；與同組T1時點比較，aP<0.05；與A組同時點比較，cP<0.05;與B組同時點比較,eP<0.05；與C組同時點比較,gP<0.05

2.4不良反應(yīng) 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

近年來，隨著人們生活環(huán)境及生活習(xí)慣的不斷改變，我國癌癥患者逐漸增多，其中肺癌是目前臨床呼吸系統(tǒng)中最常見且預(yù)后較差的惡性腫瘤[13-14]。相關(guān)數(shù)據(jù)報道，肺癌的發(fā)病率和病死率在近年增長最快，其在男性惡性腫瘤中的發(fā)病率和病死率均排名第一，在女性中位居第二，已成為一個嚴(yán)重影響居民健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題[15-16]。目前，臨床根治性手術(shù)治療為肺癌患者的有效治療方式，但根據(jù)大量臨床資料可知，部分肺癌根治術(shù)患者術(shù)后麻醉蘇醒期間?？砂l(fā)生一系列并發(fā)癥，其中躁動是最常見的并發(fā)癥之一[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，B、C、D組不同時間點MAP和HR均較A組降低，且C、D組低于B組，D組低于C組，提示高劑量右美托咪定聯(lián)合地佐辛給藥可在一定程度保持肺癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，從而進(jìn)一步降低其對心血管系統(tǒng)的影響，避免心血管不良事件的發(fā)生，與既往研究結(jié)果一致[19]。結(jié)合以往臨床研究可知，地佐辛是阿托品拮抗藥，其對術(shù)后疼痛具有一定的緩解作用，被廣泛應(yīng)用于治療手術(shù)后疼痛[20-21]。

表4 4組行肺癌根治術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動及心動過緩情況比較(例)

注：4組均給予地佐辛靜脈注射液，在此基礎(chǔ)上，A組予以丙泊酚，B組予以負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組;與A組比較，aP<0.05;與B組比較，cP<0.05；與C組比較，eP<0.05

表5 4組行肺癌根治術(shù)不良反應(yīng)情況比較(例)

注：A組予以丙泊酚，B組予以負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組

右美托咪定是近年推出的一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，其對中樞神經(jīng)中交感神經(jīng)發(fā)出的沖動具有一定的抑制作用，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)的張力降低而進(jìn)一步增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性[22-25]，且其藥理學(xué)研究證實，右美托咪定的臨床作用主要表現(xiàn)在血壓和心率的下降[26]，而本研究結(jié)果與其一致，且濃度越高，其下降程度更為明顯，考慮原因為α2受體激動劑有助于維持術(shù)中患者心血管功能的穩(wěn)定。另一方面，右美托咪定對交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體存在一定的激動作用，導(dǎo)致去甲腎上腺素的釋放量減少以及進(jìn)一步降低血漿中兒茶酚胺濃度，從而達(dá)到一定的中樞鎮(zhèn)靜效果，其濃度越高，即鎮(zhèn)靜效果越強(qiáng)[27]。本研究結(jié)果顯示，D組蘇醒期躁動程度輕于其余3組，4組術(shù)后心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示高劑量右美托咪定用于肺癌根治術(shù)可以減輕蘇醒期躁動，具有一定安全性。

綜上所述，對于肺癌根治術(shù)患者來說，術(shù)中給予高劑量的右美托咪定聯(lián)合地佐辛可更好的保持其血流穩(wěn)定性和減輕其機(jī)體術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，從而減少蘇醒期躁動。但本組研究所選樣本含量過小及研究時間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長研究時間進(jìn)一步深入研究。

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