郭振中，王孟飛，牛志強(qiáng)，裴 娜，王 昕

有數(shù)據(jù)表明，近年來在骨科患者中髕骨脫位發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，且有部分患者為復(fù)發(fā)性髕骨脫位[1]。曾有研究報道，復(fù)發(fā)性髕骨脫位在臨床骨科中較常見，且有數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者在經(jīng)保守治療后的再脫位率為15%～71%，可影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。而根據(jù)相關(guān)解剖學(xué)知識可知，內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的靜力上起著至為關(guān)鍵的作用，對內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，維持髕骨關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動軌跡，以及防止外脫位有重要作用，故由此可提示，髕骨脫位與MPFL有著密不可分的關(guān)系[4-5]。另有研究也發(fā)現(xiàn),在髕骨脫位患者中有約95%的患者存在不同程度的MPFL損傷，因此選擇合理適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行MPFL重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的關(guān)鍵措施[6-7]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多種手術(shù)方式逐漸被人們所認(rèn)識，但關(guān)于其標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案尚未明確報道[8]。本研究回顧性分析94例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的臨床資料，旨在探討在關(guān)節(jié)鏡的輔助下單束等長與雙束解剖重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對2012年5月—2016年5月冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科和磁縣腫瘤醫(yī)院骨科收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位94例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男58例，女36例，年齡35～70(49.68±9.30)歲，其中左側(cè)髕骨脫位42例,右側(cè)髕骨脫位52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床髕骨脫位明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]或初次髕骨脫位后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀持續(xù)時間3個月以上；②均經(jīng)相關(guān)臨床及影像學(xué)檢查和查體確診；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肺、腎、腦等疾??；②存在膝關(guān)節(jié)其他疾病或既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；③存在全身韌帶松弛者；④存在精神溝通障礙者。根據(jù)治療方法分為A組44例和B組50例。2組性別、年齡、脫位部位、復(fù)發(fā)次數(shù)及脫位原因及文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床資料比較

注:A組通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行單束等長重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療，B組通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行雙束解剖重建內(nèi)內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療

1.2方法 2組均給予基礎(chǔ)治療。A組在基礎(chǔ)治療上通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行單束等長重建MPFL治療，B組在基礎(chǔ)治療上通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行雙束解剖重建MPFL治療。所有患者全麻成功后通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)探查及關(guān)節(jié)清理，并檢查髕骨軌跡和髕骨活動度，關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶。所有患者編織自體半腱肌肌腱，對折后中間穿牽引線，預(yù)牽張備用。A組：初步確定髕骨內(nèi)緣中點位置為髕骨止點，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)側(cè)髁之間為股骨止點。垂直髕骨內(nèi)緣止點位置置入導(dǎo)針，選擇合適的鉆頭準(zhǔn)備髕骨隧道，將編織好的肌腱導(dǎo)入髕骨隧道后用Endobutton固定，將髕骨放于滑車溝槽中心位置，屈曲膝關(guān)節(jié)各個角度調(diào)整至2點的位置，選擇滿意的等長位點后確定股骨止點具體位置，檢查位置良好后，選擇合適的股骨鉆頭準(zhǔn)備股骨隧道，牽拉編織肌腱，觀察膝關(guān)節(jié)伸展及屈曲各個狀態(tài)下髕骨運(yùn)動軌跡、髕骨松弛情況及髕股關(guān)節(jié)對線情況，選擇合適的牽拉力量后用可吸收界面螺釘固定[10]。B組：初步選定髕骨中及中上1/3為髕骨止點，股骨止點、髕骨中點側(cè)骨隧道鉆取方法、等長點選擇及固定方法與單束等長重建方法相同。髕骨內(nèi)緣中上1/3處2個帶線錨釘縫合固定肌腱[11]。2組均予以術(shù)后常規(guī)處理，且術(shù)后隨訪1年。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組髕骨Congruence角、Sulcus角、髕骨恐懼試驗陽性率以及膝關(guān)節(jié)功能評分，并記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。髕骨Congruence角和Sulcus角均通過髕骨軸位X線拍攝進(jìn)行測量。膝關(guān)節(jié)功能通過Kujala主觀評分、Lysholm評分和Tegner運(yùn)動功能評分進(jìn)行綜合評定，得分越高，表明其膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后髕骨Congruence角、Sulcus角、髕骨恐懼試驗陽性率 2組間術(shù)前、術(shù)后Congruence角和Sulcus角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后Congruence角和Sulcus角均較術(shù)前降低(P<0.05)。2組術(shù)前髕骨恐懼試驗均為陽性，而術(shù)后均為陰性。見表2。

表2 2組復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)前后髕骨Congruence、Sulcus角比較

注：A組通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行單束等長重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療，B組通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行雙束解剖重建內(nèi)內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療；與術(shù)前比較，aP<0.05

2.2手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能 2組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，而2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較分)

注：A組通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行單束等長重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療，B組通過關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行雙束解剖重建內(nèi)內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療；與術(shù)前比較，aP<0.05

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組術(shù)后均未出現(xiàn)再脫位、切口感染、下肢靜脈血栓形成及嚴(yán)重關(guān)節(jié)屈曲受限等并發(fā)癥。

3 討論

隨著我國交通業(yè)的不斷發(fā)展，交通事件發(fā)生風(fēng)險也進(jìn)一步加大，導(dǎo)致骨科患者逐漸增多[12]。以往有研究報道，骨折、脫位是臨床骨科最常見的兩種類型，其中復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)生率在近年不斷升高[13-14]。大量臨床資料顯示，復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種常見的髕股關(guān)節(jié)疾病，在臨床多以外脫位常見，對患者膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動水平均可產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，已成為一個嚴(yán)重影響居民健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題，故及早明確診斷并及時予以積極的對癥治療對改善復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者預(yù)后具有極為重要的臨床意義[15-16]。

相關(guān)解剖學(xué)知識表明，對于正常的髕股關(guān)節(jié)來說，其穩(wěn)定性和功能的正常性均取決于髕骨周圍支持帶的靜態(tài)穩(wěn)定作用、髕骨和股骨滑車間的骨性關(guān)系及股四頭肌提供的動態(tài)穩(wěn)定作用[17-18]。而對于復(fù)發(fā)性髕骨患者來說，其主要原因為MPFL的損傷，故有學(xué)者提出，及時修復(fù)MPFL的損傷是提高復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者臨床療效的關(guān)鍵[19]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后Congruence角和Sulcus角均較手術(shù)前降低，膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，提示兩種手術(shù)方式均可改善髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且術(shù)前2組髕骨恐懼試驗均為陽性，而術(shù)后均為陰性。隨著近年來對MPFL研究的不斷深入，有研究顯示，其在髕股關(guān)節(jié)力量支持中最為重要，當(dāng)MPFL受到損傷時，髕骨向內(nèi)的拮抗力減小，從而導(dǎo)致其髕骨向外側(cè)移[20-21]，而采取單束等長和雙束解剖重建MPFL后，可使髕骨的運(yùn)動軌跡基本恢復(fù)正常。但隨著其手術(shù)的不斷應(yīng)用，有資料顯示，借助單束等長和雙束解剖重建MPFL僅可使髕骨運(yùn)動軌跡基本恢復(fù)，但要完全恢復(fù)至正常軌跡不僅靠單雙束重建MPFL就可達(dá)到[22]。陳鴻等[23]研究發(fā)現(xiàn)，單束等長重建就是在這股骨附著點的上緣與髕骨附著點的下緣之間建立一個穩(wěn)定的腱性結(jié)構(gòu)實現(xiàn)MPFL的功能。有臨床研究報道，因MPFL的髕骨止點呈寬大的“扇形”結(jié)構(gòu)，故其對MPFL等長重建的影響較大[24]。而雙束解剖重建是在單束等長重建基礎(chǔ)上選髕骨上止點為髕骨側(cè)的另一止點，股骨止點不變，即單股骨止點、雙髕骨止點間進(jìn)行MPFL的重建，較單束重建組而言，其可更大程度將髕骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動軌跡趨于正常。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式治療后復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，提示兩種手術(shù)方式均有一定的臨床價值。另一方面，兩種手術(shù)方式治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，即提示其在治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位方面具有一定的安全性。但有資料證實，雖然雙束解剖重建將髕骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動軌跡進(jìn)一步趨于正常，但其建立相關(guān)結(jié)構(gòu)僅是模仿，其與單束重建的遠(yuǎn)期臨床價值尚未明確闡述[25]，故臨床應(yīng)根據(jù)患者不同病情選擇不同手術(shù)方式。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下經(jīng)單束等長重建MPFL和雙束解剖重建MPFL在治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位方面均有顯著的近期臨床療效和安全性，且二者未存在明顯差異。但因本研究所選樣本含量過小及研究時間過短，關(guān)于兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后尚未闡述清楚，可加大樣本含量和延長研究時間進(jìn)一步深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kita K， Tanaka Y， Toritsuka Y，etal. Factors Affecting the Outcomes of Double-Bundle Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Recurrent Patellar Dislocations Evaluated by Multivariate Analysis[J].Am J Sports Med, 2015,43(12):2988-2996.

[2] 高鵬,蔡琰,戚超,等.單束等長重建和雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的短期療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(2):207-209.

[3] 向芳友.關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國醫(yī)師雜志,2015,17(2):300-301.

[4] 孫榮鑫,郭英,巨嘯晨,等.髕骨雙骨道雙束重建與單束等張重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效對比[J].中國矯形外科雜志,2016,24(20):1834-1838.

[5] 王小虎,尹崑,焦強(qiáng),等.自體半腱肌肌腱移植雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效觀察[J].中國藥物與臨床,2016,16(5):622-624.

[6] 趙克義,程迅生,陳肖松,等.改良髕骨雙骨道及界面螺釘固定技術(shù)解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療創(chuàng)傷性髕骨脫位[J].中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(2):146-149.

[7] 劉俊.自體半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效分析[J].實用骨科雜志,2017,23(2):179-181.

[8] 劉訓(xùn)志,陳文龍.注射用骨瓜提取物對四肢骨折愈合的預(yù)后效果[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(9):86-89.

[9] 任民,李慎松,皇甫小橋,等.錨釘縫線減張重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨止點治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(4):346-348.

[10] Monllau J C, Masferrer-Pino A, Ginovart G,etal. Clinical and radiological outcomes after a quasi-anatomical reconstruction of medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2017,25(8):2453.

[11] 黃媛霞,段永壯,王利民,等.關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2017,35(1):102-105.

[12] 朱志勇,曾昭池,陽波,等.關(guān)節(jié)鏡下有限切開內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建對復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的治療療效及應(yīng)激因子的影響分析[J].生物骨科材料與臨床研究,2016,13(1):29-32,35.

[13] 余昕,侯燕,嚴(yán)偉,等.關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建結(jié)合Fulkerson截骨治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位15例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2017，25(5):67-69.

[14] 游建軍,葛新江.微創(chuàng)經(jīng)皮橋接鋼板結(jié)合重建鋼板治療肱骨多段骨折效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(1):63-66.

[15] 王乾,齊尚鋒.關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)緊縮與髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(6):602-605.

[16] 梅曉亮,張震祥,黃愛兵,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].臨床骨科雜志,2017,20(1):102-105.

[17] 張其川,王素芳,付新生,等.關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建和外側(cè)支持帶松解治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國骨傷,2015,28(7):599-602.

[18] 李思鴻,李曉聲,陳鐵柱,等.關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合Fulkerson截骨治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(7):723-727.

[19] 謝祎,程富禮,景小博,等.改良半腱肌腱移位術(shù)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中華實用兒科臨床雜志,2017,32(11):865-867.

[20] Reppenhagen S， Gilbert F， Konrads C,etal. Gracilis tendon augmented reconstruction of the medial patellofemoral ligament with soft tissue fixation at the patellar insertion site[J].Oper Orthop Traumatol, 2015,27(6):484-494.

[21] 陳和兵,艾光禹,胡有忠,等.同種異體韌帶重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].生物骨科材料與臨床研究,2016,13(2):44-46.

[22] 張年春,朱建華,羅文峰,等.閉合性骨折創(chuàng)傷患者血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平及與創(chuàng)傷程度的相關(guān)性研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(4):82-84.

[23] 陳鴻,趙道洪,張俊,等.脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)旋技術(shù)在治療伴股骨滑車發(fā)育不良的復(fù)發(fā)性髕骨脫位中的作用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015，29(1)：31-34.

[24] 張功林,甄平,陳克明.重建髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2015,36(6):424-427.

[25] 劉銘,劉松波,王宇,等.關(guān)節(jié)鏡輔助早期手術(shù)治療創(chuàng)傷性髕骨脫位[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(4):357-360.