宋敬鋒，柴宏偉，孫曉新，白衛(wèi)飛，畢 成

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性骨關(guān)節(jié)炎疾病，常見(jiàn)于中老年人群[1]。隨著我國(guó)人口老齡化，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸升高，其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛、功能障礙、腫脹等[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎病因尚未完全明確，目前治療方法有常規(guī)治療和手術(shù)治療，常規(guī)治療主要為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，手術(shù)治療主要為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[3]。有研究顯示，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果較好[4]。本研究通過(guò)對(duì)106例患者行不同的治療方法，旨在探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)功能和細(xì)胞因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2010年3月—2014年6月膝骨關(guān)節(jié)炎106例，根據(jù)治療方法分為單獨(dú)組和聯(lián)合組，每組53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者；②局部軟組織感染者；③妊娠或哺乳期；④膝關(guān)節(jié)有藥物或手術(shù)治療史者。單獨(dú)組中男24例，女29例；年齡41～72(52.46±3.52)歲；單側(cè)發(fā)病41例，其中左膝19例，右膝22例；雙側(cè)發(fā)病12例。聯(lián)合組中男25例，女28例；年齡40～73(53.12±3.24)歲；單側(cè)發(fā)病40例，其中左膝21例，右膝19例；雙側(cè)發(fā)病13例。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 單獨(dú)組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，聯(lián)合組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和玻璃酸鈉注射。

1.2.1關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：2組均行硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部綁止血帶，常規(guī)消毒，鋪巾，經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡和操作器械。關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)順序進(jìn)行探查，即髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)室、后間室。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下探查情況，切除炎性增生滑膜組織，取出游離體，修整剝脫和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)軟骨面，修整或切除損傷半月板，磨削明顯增生的骨贅，松解髕外側(cè)支持帶，軟骨下硬化骨鉆孔至出血，術(shù)后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注6000 ml以上的生理鹽水進(jìn)行沖洗，吸凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，縫合切口。麻醉過(guò)后即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2藥物注射：行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，取仰臥位，屈膝，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)髕骨韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)針穿刺，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液先抽吸干凈，再注入玻璃酸鈉(上海景峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643)2 ml，并反復(fù)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以利于藥液均勻散布于關(guān)節(jié)軟骨表面，每2周注射1次玻璃酸鈉，每次2 ml，共注射5次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛情況：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)[6]對(duì)2組治療前、治療后及治療6個(gè)月后關(guān)節(jié)疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分表示無(wú)疼痛；1～3分表示輕度疼痛；4～7分表示中度疼痛；8～10分表示劇烈疼痛。評(píng)分越高說(shuō)明患者疼痛程度越重。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)2組治療前、治療后及治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，Lysholm評(píng)分>85分為優(yōu)，76～85分為良，60～75分為可，≤59分為差，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能越好，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.3細(xì)胞因子檢測(cè)：包括白介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平的檢測(cè)。每孔各加入稀釋標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控100 μl，每孔加入50 μl稀釋生物素標(biāo)記檢測(cè)抗體，室溫下孵育30 min，用洗滌液將反應(yīng)板洗滌3次，吸凈液體，每孔加入親和素—HRP 100 μl，室溫下孵育30 min，反應(yīng)板洗滌3次，吸凈液體，每孔加入TMB，避光反應(yīng)15 min，加入終止液100 μl，5 min內(nèi)用酶標(biāo)儀在450 nm處測(cè)吸光值。以橫坐標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)濃度，縱坐標(biāo)為吸光度(OD)值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品的OD值計(jì)算出相應(yīng)的IL-1β、TNF-α含量。

2 結(jié)果

2.1VAS評(píng)分 2組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后及治療后6個(gè)月VAS評(píng)分均較治療前降低，且聯(lián)合組均低于單獨(dú)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎治療前后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分比較分)

注：?jiǎn)为?dú)組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，聯(lián)合組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和玻璃酸鈉注射;與治療前比較,aP<0.05

2.2Lysholm評(píng)分 2組治療前Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后及治療后6個(gè)月Lysholm評(píng)分均較治療前高，且聯(lián)合組高于單獨(dú)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎治療前后Lysholm評(píng)分比較分)

注：?jiǎn)为?dú)組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，聯(lián)合組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和玻璃酸鈉注射;與治療前比較,aP<0.05

2.3關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子含量 治療前2組IL-1β、TNF-α含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后及治療后6個(gè)月IL-1β、TNF-α含量均較治療前低，且聯(lián)合組低于單獨(dú)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎治療前后關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子含量比較

注：?jiǎn)为?dú)組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，聯(lián)合組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和玻璃酸鈉注射;與治療前比較，aP<0.05

2.4臨床療效 聯(lián)合組優(yōu)良率高于單獨(dú)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.169，P=0.028)。見(jiàn)表4。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效比較[例(%)]

注：?jiǎn)为?dú)組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，聯(lián)合組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和玻璃酸鈉注射

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種與年齡有關(guān)的退行性關(guān)節(jié)疾病，年齡越高其發(fā)病率越高[8-10]。有研究顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎的總發(fā)病率為15%，而老年人群發(fā)病率為50%～70%[11-12]。膝骨關(guān)節(jié)炎常引起患者膝關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛及腫脹等，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，甚至殘疾[13]。膝骨關(guān)節(jié)炎是患者膝關(guān)節(jié)軟骨損害導(dǎo)致脛骨-股骨關(guān)節(jié)間隙、髕股關(guān)節(jié)的軟骨病變，軟骨病變主要表現(xiàn)為軟骨變脆、軟骨內(nèi)出現(xiàn)裂隙、軟骨纖維化等，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨從骨面脫落[14]。關(guān)節(jié)軟骨脫落后可對(duì)關(guān)節(jié)面造成磨損，小的脫落顆粒可導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎癥，增加關(guān)節(jié)炎癥程度，使得關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹、疼痛、不穩(wěn)定等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[15-16]。

目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法為手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[17]。關(guān)節(jié)鏡下可清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子，取出游離體，修復(fù)或切除磨損的半月板，從而切斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)的機(jī)械磨損因素，延緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)展，使用大量生理鹽水持續(xù)灌注沖洗關(guān)節(jié)腔可使關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子、軟骨碎片或顆粒沖洗干凈，可有效改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減輕膝關(guān)節(jié)炎癥[16,18]。玻璃酸鈉主要成分為透明質(zhì)酸，在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜B細(xì)胞分泌。透明質(zhì)酸可改善關(guān)節(jié)潤(rùn)滑功能、保護(hù)關(guān)節(jié)組織，抑制軟骨變性，修復(fù)受損軟骨，從而起到緩解疼痛的作用[19]。有研究顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸分子量和黏彈性均低于正常，行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)不補(bǔ)充透明質(zhì)酸含量會(huì)導(dǎo)致治療效果降低[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后及治療后6個(gè)月聯(lián)合組VAS評(píng)分均低于單獨(dú)組，Lysholm評(píng)分均高于單獨(dú)組。提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射可有效緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。IL-1β、TNF-α為促炎因子，是促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨破壞最重要的因子，測(cè)定關(guān)節(jié)液中的細(xì)胞因子可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療后及治療后6個(gè)月聯(lián)合組IL-1β、TNF-α含量均低于單獨(dú)組，優(yōu)良率高于單獨(dú)組。提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎可降低IL-1β、TNF-α水平，從而改善膝關(guān)節(jié)炎癥癥狀，提高治療效果。這可能與注射玻璃酸鈉可提高關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸含量，從而消除引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的因素有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎可有效減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低IL-1β、TNF-α細(xì)胞因子水平，提高臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭吉元,安文博,姜?jiǎng)磐?關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2015,28(7):776-779.

[2] 涂少龍.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].骨科,2015,6(1):28-31.

[3] 劉曉鋒,王燕妮,李晨,等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合電針治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中細(xì)胞因子和蛋白酶的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(12):1643-1645.

[4] 李劼若,查振剛,劉寧,等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔藥物注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(11):1051-1053.

[5] 袁華鋒,陳迪,王斌.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效的meta分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(7):70-73.

[6] Sauerland S, Peinemann F, Rutjes A W,etal. Letter regarding "The effects of arthroscopic joint debridement in the knee osteoarthritis: results of a meta-analysis"[J].Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2015,23(4):1259-1260.

[7] 黃堅(jiān)漢,蒙詩(shī)景,孟林,等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J].廣西醫(yī)學(xué),2016,38(6):806-808.

[8] 徐昕,董耘,徐華,等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉腔內(nèi)注射治療80例高齡膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(9):1463-1465.

[9] 毛萍,李啟中,杜國(guó)聰，等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)配合六味地黃丸加味離子導(dǎo)入治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎65例[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6(7)：80-82,144.

[10] 曹靖.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合硫酸氨基葡萄糖鉀聯(lián)合強(qiáng)骨膠囊治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，42(7)：71-72.

[11] 向登,賀軍,劉金望,等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(2):210-212.

[12] 韓立偉.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛及IL-6、TNF-α的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,32(5):778-780.

[13] 劉敏,陳陽(yáng)斌,申漣漪.透明質(zhì)酸鈉注射液聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清IL-1β和TNF-α水平的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(6):113-116.

[14] van Eekeren I C， van Bergen C J， Sierevelt I N，etal. Return to sports after arthroscopic debridement and bone marrow stimulation of osteochondral talar defects: a 5-to 24-year follow-up study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016,24(4):1311-1315.

[15] 肖勛剛,魯世金,成明華,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微骨折技術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,53(10):1512-1514.

[16] 孫開(kāi)軍,李寬新,郭二鵬,等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀有效性的Meta分析[J].海南醫(yī)學(xué),2015,43(5):747-752.

[17] 謝行思,羅佩強(qiáng),吳興源.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉及中藥導(dǎo)入治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(7):341-344.

[18] 劉昊,柴宏偉,孫曉新,等.關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合康復(fù)支具對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能及炎性因子的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2017,17(16):3091-3094.

[19] 張宏偉.玻璃酸鈉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果觀察[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2015,12(4):40-42.

[20] 黃臻,董克芳,阮紅良,等.丹紫康膝沖劑聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,23(19):94-96.

[21] 吳星火,伍振威,孟春慶,等.關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)治療不同分級(jí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(6):592-597.