荊曉娟，龍曉奇

相關(guān)數(shù)據(jù)報道，目前臨床早期食管癌及癌前病變患者逐漸增多，一旦不及時采取有效治療，可發(fā)展至晚期[1-2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)是目前臨床治療早期食管癌及癌前病變的首選有效手段[3]，但具有手術(shù)難度大和風(fēng)險高等臨床特點，且因其手術(shù)特點，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，故找尋其他安全有效的治療方式是目前臨床對于早期食管癌及癌前病變患者的研究熱點[4-5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，有資料表明，隧道法內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal tunnel dissection， ESTD)的應(yīng)用逐漸廣泛化，且在治療多類腫瘤早癌及癌前病變中的臨床價值也已被多項研究所證實[6-7]，但關(guān)于其與ESD治療早期食管癌及癌前病變的臨床價值比較尚未有文獻明確報道[8]。本研究回顧性分析2013年9月—2017年9月遂寧市中心醫(yī)院收治的早期食管癌及癌前病變78例的臨床資料，旨在對比分析ESD和ESTD治療早期食管癌及癌前病變的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2010年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)早期食管癌及癌前病變的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②均經(jīng)病理學(xué)等相關(guān)臨床檢查確診；③均符合ESD或ESTD手術(shù)指征；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤納入研究者均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肺、肝、腦等器官疾病者；②除早期食管癌及癌前病變外存在其他組織器官腫瘤者；③存在凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；④臨床資料不完整者。

1.2臨床資料 本組78例，男48例，女30例，年齡45～75(58.26±6.84)歲，病程1～4(2.32±0.32)年，病變部位：食管上段14例，中段38例，下段26例；病變直徑1.5～3.8(2.24±1.26)cm。根據(jù)手術(shù)方法分為A組38例和B組40例。2組性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組早期食管癌及癌前病變臨床資料比較

注：A組給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，B組給予隧道法內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

1.3手術(shù)方法 2組均給予常規(guī)治療。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予ESD治療，B組予以ESTD治療。具體操作：所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備。A組采取靜脈全身麻醉及氣管插管成功后，將全段食管通過盧戈氏液對其進行碘劑染色，仔細確認病灶的位置和大小，然后用Dualknife刀在距病灶邊界0.5 cm處做一標(biāo)記，再以1∶100 000腎上腺素玻璃酸鈉美蘭生理鹽水溶液沿標(biāo)記處進行黏膜下注射，等到病變位置隆起后，采用Dualknife刀剝離患處，在剝離的過程中，對黏膜下進行反復(fù)注射，并密切監(jiān)測出血情況，當(dāng)出現(xiàn)小血管出血時給予氬離子血漿凝固術(shù)(APC)或熱活檢鉗止血，必要時采取鈦夾或止血鉗[10]。B組全麻成功后通過盧戈氏液確定患者的病變范圍，在病灶邊緣3～5 mm處予以Dualknife刀標(biāo)記病灶邊緣；然后用注射針多點注射，直至局部隆起滿意后，使用Dualknife或Hook刀沿標(biāo)志點外環(huán)形切開黏膜層至黏膜下層，切開以后由切開的口側(cè)黏膜層進入黏膜下層，分離黏膜層與固有肌層建立一條黏膜下隧道，直至肛側(cè)切口邊緣；然后鏡身沿著隧道兩側(cè)行黏膜下切除，直至完全切除病灶，術(shù)中及術(shù)后使用熱活檢鉗、氬離子凝固術(shù)充分處理可見的小血管和出血點[11]。2組均給予術(shù)后抑酸、補液及對癥支持治療，且所有患者出院后隨訪1年。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組剝離面積、單位時間切除率、一次性完整切除率、一次性整塊切除率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后隨訪情況。并發(fā)癥包括術(shù)后遲發(fā)性出血、食管反流、穿孔、食管狹窄及創(chuàng)口感染。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 2組一次性完整切除率和一次性整塊切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組剝離面積和單位時間切除率均大于A組，而手術(shù)時間和術(shù)后住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2例)，其中食管反流和創(chuàng)口感染各1例；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%(8例)，其中食管反流3例，遲發(fā)性出血和創(chuàng)口感染各2例，食管狹窄1例。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.493，P=0.034)。

2.3隨訪情況 隨訪1年結(jié)束后，A組1例于出院后6個月時復(fù)發(fā)。再次入院采用ESD治療后愈合良好出院，其余均無原發(fā)病灶的殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

表2 2組早期食管癌及癌前病變臨床療效比較

注：A組給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，B組給予隧道法內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

3 討論

近年來，有文獻表明，我國癌癥患者逐漸增多，其診斷率呈逐漸上升趨勢[12]。但有研究資料顯示，在這些患者中，有部分患者僅為早期癌及癌前病變，及時予以積極的對癥治療可取得較好的預(yù)后效果[13-14]。而隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，多種早期癌及癌前病變患者的治療方式逐漸被人們所認識。相關(guān)調(diào)查研究資料顯示，內(nèi)鏡隧道技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛化[15]，且運用其經(jīng)內(nèi)鏡下治療賁門失弛緩癥及通過內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療特別是源于固有肌層腫瘤的臨床效果也在多項研究中被證實，但關(guān)于其對早期食管癌及癌前病變的治療還需進一步深入探討[16]。

本研究結(jié)果顯示，B組剝離面積和單位時間切除率均大于A組，與既往研究報道結(jié)果一致[17]。既往相關(guān)資料報道，整塊完整切除率和治愈性切除率是評價其臨床療效的關(guān)鍵指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，2組一次性完整切除率和一次性整塊切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而B組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間短于A組，提示兩種治療方法在治療早期食管癌及癌前病變方面具有相似的臨床療效，且ESTD治療者手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯縮短。

有研究報道，食管黏膜層較薄、黏膜下層血管豐富、無漿膜層、充氣擴張后管壁較薄、操作空間較狹小等均可給手術(shù)操作帶來一定的難度[19-20]，而ESTD的治療可直視黏膜下層粗大裸露血管并予熱活檢鉗電凝止血預(yù)防出血，可極大程度保持術(shù)中視野的清晰，從而減少盲目損壞其他組織引起出血現(xiàn)象[21-24]。另一方面，對于病變面積較大的患者來說，當(dāng)使用ESD治療時，治療過程中剝離下的病灶可簇擁堵塞在食管腔內(nèi)，嚴(yán)重影響術(shù)中視野清晰狀況以及可明顯縮小剝離范圍，從而導(dǎo)致剝離不完全[25]。而ESTD過程中所建立的隧道可隨著剝離的距離或大小而延伸，避免堆積現(xiàn)象發(fā)生，保證了足夠的剝離空間。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，提示ESTD治療早期食管癌及癌前病變更具有安全性。但是ESTD治療也存在著一定的缺陷，對于治療過程中因分離黏膜層時出現(xiàn)的不必要黏膜層脫落現(xiàn)象將導(dǎo)致需反復(fù)進出隧道確定標(biāo)點位置進行剝離，但是當(dāng)病灶范圍過小時，隧道的建立有一定的困難[26-27]，故由此看來，ESTD更適用于病灶體積較大早期食管癌及癌前病變患者。除此之外，本研究結(jié)果還顯示，采用ESD和ESTD治療的早期食管癌及癌前病變患者其遠期預(yù)后效果尚可，故兩種方法均可適用于臨床。

綜上所述，ESD和ESTD在治療早期食管癌及癌前病變患者中均有著較好的臨床療效和預(yù)后效果，但ESTD其剝離速度更快且具有一定的安全性，更適用于病灶體積較大患者。但本研究所選樣本含量過小及研究時間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入研究。

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