，，，

(1.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，湖北 襄陽(yáng) 441021；2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

中心靜脈置管對(duì)于需要快速輸血輸液、輸注特殊藥物、行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及外周靜脈穿刺困難的患者來(lái)說(shuō)意義重大，而此類患者多數(shù)病情復(fù)雜，可能伴隨不同程度的意識(shí)障礙，且體位特殊。術(shù)者要根據(jù)體表標(biāo)志定位穿刺，要求患者體位配合到位，這對(duì)意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)要求較高，通常需要助手給予一定的協(xié)助，在局部麻醉穿刺或局部麻醉效果不完善的時(shí)候，患者疼痛體動(dòng)加劇，會(huì)嚴(yán)重影響穿刺進(jìn)程，并且容易引起并發(fā)癥。如今，可視化超聲引導(dǎo)在各種困難穿刺情況下比起盲探穿刺確實(shí)有了很大的優(yōu)勢(shì)和安全性[1-2]，但迫于客觀條件，對(duì)于超聲設(shè)備還未完全普及的基層醫(yī)院或者超聲可視化技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者來(lái)說(shuō)，尋求一種適合意識(shí)障礙患者特殊體位并且安全高效的穿刺方法更為現(xiàn)實(shí)。所以，我院神經(jīng)內(nèi)科急救室對(duì)需行中心靜脈置管的135例意識(shí)障礙患者綜合比較了頸內(nèi)靜脈、改良鎖骨上路鎖骨下靜脈和傳統(tǒng)鎖骨下靜脈3種徑路中心靜脈穿刺術(shù)，以尋求對(duì)意識(shí)障礙患者最為合適的穿刺方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年9月至2017年6月襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急救室需行中心靜脈置管的135例意識(shí)障礙患者，其中男84例，女51例，年齡22～85歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)19～31 kg/m2；腦出血56例、腦梗死44例、蛛網(wǎng)膜下腔出血21例、顱內(nèi)感染9例、癲癇3例、一氧化碳中毒2例；意識(shí)障礙程度分級(jí)：意識(shí)模糊26例、嗜睡34例、譫妄21例和昏迷54例。按中心靜脈置管入路的不同分為頸內(nèi)靜脈組(J組)40例、改良鎖骨上路鎖骨下靜脈組(GS組)58例和鎖骨下靜脈組(S組)37例。3組患者在年齡、性別比、BMI和意識(shí)障礙程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者穿刺前一般情況比較

1.2 方法

檢查患者血小板計(jì)數(shù)和凝血功能在正常范圍并由家屬代理簽署中心靜脈置管同意書后，由麻醉科同一高年資主治醫(yī)師到神經(jīng)內(nèi)科急救室床旁穿刺，3組患者均采用單腔的中心靜脈穿刺包(16G或14G)。

1.2.1 頸內(nèi)靜脈組(J組) 患者如能保持平臥位或小角度半臥位，頭部盡量偏向左側(cè)，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈(中路)穿刺，定位于胸鎖乳突肌兩頭和鎖骨上緣構(gòu)成的三角形頂角內(nèi)平環(huán)狀軟骨水平處，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，用小針與皮膚成45°～60°指向尾端負(fù)壓進(jìn)針，回抽到暗紅色血后換穿刺針，通常進(jìn)針2～3 cm成功，置入J型導(dǎo)引鋼絲后擴(kuò)皮、置管、拔導(dǎo)絲，確定導(dǎo)管深度一般在12～15 cm，用兩點(diǎn)固定縫合法安裝固定翼，最后以透明貼妥善固定。

1.2.2 改良鎖骨上路鎖骨下靜脈組(GS組) 患者如呈半臥和左側(cè)臥位，固定頭部不偏向右側(cè)即可，在右側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭與鎖骨構(gòu)成的夾角作一等分線，左手食指由夾角頂點(diǎn)沿此線向外可觸及前斜角肌，貼前斜角肌前緣指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，用小針負(fù)壓進(jìn)針,在冠狀面指向胸鎖關(guān)節(jié)，回抽有暗紅色血時(shí)留下小針注射器做指引，換穿刺針貼著小針頭內(nèi)側(cè)緣同向進(jìn)針，通常進(jìn)針1.5～2 cm成功，置J型導(dǎo)絲和置管時(shí)，輔助患者頭部偏向右側(cè)，其余操作同前。

1.2.3 鎖骨下靜脈組(S組) 患者已行氣管切開，但能完全平臥，肩背部墊一薄枕，雙上肢內(nèi)收，右側(cè)鎖骨中、外1/3交點(diǎn)下移1.5～2 cm為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，皮下穿刺徑路局部浸潤(rùn)麻醉，左手大拇指和食指固定鎖骨，大拇指指尖下壓固定穿刺針進(jìn)針點(diǎn)，指向范圍：從鎖骨上切跡到鎖骨與胸鎖乳突肌外緣構(gòu)成的夾角頂點(diǎn)，盡量壓低針尾，與冠狀面成10°～15°，通常進(jìn)針4.0～4.5 cm成功(不超過(guò)鎖骨上緣體表投影為準(zhǔn))，置導(dǎo)絲和置管時(shí)，患者頭部偏向右側(cè)，其余操作同前。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

穿刺一次成功：穿刺針負(fù)壓進(jìn)針一次回抽暗紅色血且順利置管。穿刺總成功：同一部位穿刺點(diǎn)不超過(guò)3個(gè)，且穿刺針在同一穿刺點(diǎn)負(fù)壓進(jìn)針來(lái)回探測(cè)不超過(guò)5次獲得成功且順利置管，否則放棄。穿刺置管時(shí)間：從穿刺開始到置管后妥善固定為止。穿刺并發(fā)癥：局部血腫、誤入動(dòng)脈、氣胸和置管異位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

2 結(jié)果

J組、GS組和S組的穿刺一次成功率分別為77.5%、89.7%和59.5%，GS組高于J組和S組(P<0.05)；總成功率分別為87.5%、94.8%和70.3%，GS組和J組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均比S組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GS組穿刺置管時(shí)間短于J組和S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。GS組穿刺局部血腫發(fā)生率(3.4%)和累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率(5.2%)均低于J組(17.5%、20.0%)和S組(18.9%、29.7%)，GS組與J組和S組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組患者穿刺成功率和穿刺置管時(shí)間比較

表3 3組患者穿刺并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

中心靜脈穿刺方法和路徑研究較多，但大多數(shù)是針對(duì)體位能配合的清醒患者或者已行氣管插管的全身麻醉患者[3-5]，而病情復(fù)雜的非手術(shù)室內(nèi)麻醉患者，常伴有不同程度的意識(shí)障礙，穿刺時(shí)會(huì)面臨很多困難，如患者呈強(qiáng)迫體位、病床不易調(diào)節(jié)、穿刺時(shí)患者疼痛體動(dòng)不易約束和缺乏B超引導(dǎo)等，所以，術(shù)者穿刺時(shí)要盡可能考慮患者的特殊體位，并且選擇的穿刺方法要高效、可靠、安全。本組135例意識(shí)障礙患者，體位差異很大，40例能做到基本平臥頭部后仰者首選頸內(nèi)靜脈入路；37例氣管切開的平臥位者采用傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺入路；58例半臥和左側(cè)臥位者采用改良的鎖骨上路鎖骨下靜脈穿刺入路。

早期鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺是在胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣距鎖骨上約1 cm處進(jìn)針，針干與矢狀面成45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關(guān)節(jié)，通常進(jìn)針1.5～2 cm進(jìn)入鎖骨下靜脈[6-7]。但是，此穿刺徑路離頸根部胸膜頂很近，理論上容易造成氣胸或血?dú)庑兀⑶遗c頸內(nèi)靜脈后入路非常接近[8]，容易誤入頸內(nèi)靜脈或誤穿靜脈角，所以，本研究對(duì)其進(jìn)針點(diǎn)稍作改進(jìn)，因?yàn)殒i骨下靜脈是在前斜角肌和鎖骨之間沿著第一肋骨上面走行，經(jīng)過(guò)胸鎖乳突肌鎖骨頭后方向內(nèi)，與頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合[9]，我們把進(jìn)針點(diǎn)向外側(cè)移動(dòng)到胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣和鎖骨構(gòu)成夾角的等分線上，穿刺針沿著前斜角肌前緣保持冠狀面內(nèi)指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，這樣定位簡(jiǎn)單明確，即使患者處于半臥位或左側(cè)臥位也能實(shí)施穿刺。

本研究中，GS組穿刺一次成功率達(dá)89.7%，顯著高于J組和S組，說(shuō)明改良鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺方法高效可靠。GS組之所以穿刺一次成功率較高，是因?yàn)轶w表定位簡(jiǎn)單，穿刺方向明確，受體位影響小，而J組由于頸內(nèi)靜脈走行于胸鎖乳突肌深面，與頸總動(dòng)脈位置關(guān)系變異較多[10]，患者肥胖頸短或胸鎖乳突肌三角發(fā)育不明顯可影響定位，頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈有重疊，重疊程度還受患者偏頭位、年齡、性別和BMI的影響[11]，所以試穿次數(shù)會(huì)增多，雖然J組最終總成功率和GS組無(wú)顯著性差異，但和S組一樣穿刺置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于GS組。S組穿刺點(diǎn)選擇和進(jìn)針?lè)较蚨际腔阪i骨下靜脈走行特點(diǎn)，位置深，個(gè)體差異大，穿刺深度接近4 cm，局部麻醉效果難以完善，穿刺痛勢(shì)必使患者體動(dòng)加劇，所以困難比前2種方法大，其一次成功率和總成功率最低，且穿刺置管時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，這跟以前相關(guān)報(bào)道具有一致性[12-13]。所以，對(duì)于保持特殊體位的意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)，盡量能減少試穿次數(shù)，追求一次成功，是選擇穿刺方法的目標(biāo)和趨向。與本研究有所不同的是，張強(qiáng)華等[14]比較頸內(nèi)靜脈和傳統(tǒng)鎖骨下靜脈2種路徑得出鎖骨下路徑穿刺時(shí)間更短且并發(fā)癥更少；而李曉飛等[15]研究認(rèn)為急診休克患者用股靜脈穿刺法比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺更為迅速、成功率更高；王永恒等[16]對(duì)鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。本研究認(rèn)為，某種穿刺方法的優(yōu)勢(shì)是相對(duì)的，對(duì)具體某種穿刺徑路局部解剖特點(diǎn)的把握和穿刺方法的熟練程度也許才是術(shù)者穿刺成功的關(guān)鍵。

J組和S組局部血腫發(fā)生率高于GS組，并且均比相關(guān)報(bào)道中提到的清醒受試患者要高[17]，主要是因?yàn)橐庾R(shí)障礙患者體位不能完全規(guī)范擺放，試穿次數(shù)較多，患者意識(shí)不清，稍有疼痛就體動(dòng)加劇，穿刺針誤傷了鄰近動(dòng)脈或靜脈。GS組也發(fā)生2例穿刺血腫，考慮是患者頸部粗短，前斜角肌和胸鎖乳突肌鎖骨頭定位不清，穿刺針在冠狀面過(guò)于靠后穿刺，貫穿了前斜角肌或越過(guò)了前斜角肌后緣，誤傷鎖骨下動(dòng)脈所致。GS組也發(fā)生1例氣胸，說(shuō)明改良鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺也存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，究其原因：①前斜角肌和胸鎖乳突肌鎖骨頭定位不清；②可能是穿刺針沿小針注射器指引穿刺時(shí)針尾抬起不在冠狀面，向后進(jìn)針傷及胸膜頂所致。所以切記穿刺針要保持在冠狀面內(nèi)，而對(duì)有斜形鎖骨特征或合并慢性阻塞性肺病的患者也應(yīng)警惕發(fā)生氣胸的可能[18]。總的來(lái)說(shuō)，本研究中GS組并發(fā)癥率(5.2%)低于J組(20%)和S組(29.7%)，所以安全性更好，當(dāng)然，其他并發(fā)癥如血?dú)庑?、空氣栓塞和?dǎo)管相關(guān)性感染在本研究中雖尚未遇到，以后在臨床中也需警惕[19-21]。

對(duì)強(qiáng)迫體位呈右側(cè)臥位的意識(shí)障礙患者，如果采用左側(cè)鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺，可能會(huì)傷及胸導(dǎo)管，即使傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺也有誤入胸導(dǎo)管的可能[22]，因?yàn)樾貙?dǎo)管在左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈交匯處注入左靜脈角。對(duì)此種情況，我們建議經(jīng)股靜脈或頸外靜脈入路行中心靜脈穿刺。任何一種中心靜脈穿刺技術(shù)都要熟悉各自徑路的局部解剖學(xué)特點(diǎn)，如改良鎖骨上路鎖骨下靜脈入路進(jìn)針點(diǎn)和方向必須對(duì)鎖骨下靜脈、前斜角肌和胸鎖乳突肌鎖骨頭的空間關(guān)系很熟悉，最好先做模擬培訓(xùn)積累一定的穿刺經(jīng)驗(yàn)[23]，以提高臨床穿刺成功率和減少并發(fā)癥。

綜上所述，相比頸內(nèi)靜脈和傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈，改良鎖骨上路行鎖骨下靜脈穿刺入路對(duì)于意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)，適用體位更多，成功率高，且并發(fā)癥少，在臨床特殊環(huán)境下值得學(xué)習(xí)掌握，但需術(shù)者在熟悉局部解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上積累一定的穿刺經(jīng)驗(yàn)。

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