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        非典型奇靜脈系的解剖學(xué)研究及臨床意義

        2018-05-03 05:39:18,慶,,,,,
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年4期
        關(guān)鍵詞:濟寧肋間胸椎

        , ,慶,, ,,,

        (1.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2014級臨床醫(yī)學(xué)本科,山東 濟寧 272067;2.濟寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實驗室,山東 濟寧 272067;3.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室,山東 濟寧 272067;4.濟寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院形態(tài)學(xué)實驗室,山東 濟寧 272067)

        奇靜脈系位于后縱隔內(nèi),主要由奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈及其間的交通支相互連接而成,是溝通上腔靜脈系與下腔靜脈系的重要通道。該系解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,這些靜脈的起點、行程、終點及交通支存在個體差異。既往對于該系主要根據(jù)3組靜脈間的組合關(guān)系以及交通支的數(shù)量分類;而對于非典型的奇靜脈系報道甚少,且缺乏合理的分類依據(jù)。在臨床工作中,變異較大的奇靜脈有可能被誤診為動脈瘤或縱隔腫瘤[1]。奇靜脈系也被認為是癌細胞向肺、縱隔轉(zhuǎn)移的重要途徑[2]。左胸部的手術(shù)入路常位于T7~T12水平[3],且半奇靜脈多在此區(qū)域匯入奇靜脈。因此,掌握半奇靜脈的屬支、交通支及奇靜脈系的解剖特征,做好術(shù)前準備,才能識別變異,更好地避免術(shù)后出血等并發(fā)癥。 本研究擬通過尸體解剖,在進一步觀察奇靜脈系解剖學(xué)特征的基礎(chǔ)上,對非典型奇靜脈系劃分類型,為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)資料。

        1 材料與方法

        1.1 材料

        30具經(jīng)10%福爾馬林溶液灌注固定的人體標本,其中男28例,女2例,4 ℃保存(濟寧醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實驗室提供);游標卡尺(精確度0.02 mm)。

        1.2 方法

        依次切除標本胸部的皮膚、淺筋膜、深筋膜,游離胸大肌、胸小肌、前鋸肌等,暴露肋軟骨及肋間外肌。將鎖骨從中段鋸開,在腋前線逐步剪斷第1~10肋,打開胸腔。切除雙肺,解剖后縱隔,逐步暴露奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈等。采用游標卡尺測量奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈起點、終點管徑,觀察其終點與胸椎序數(shù)的對應(yīng)關(guān)系,觀察三者的起止、行程、交通支等形態(tài)特征并進行分類。

        2 結(jié)果

        2.1 奇靜脈系的解剖學(xué)分型

        經(jīng)典型奇靜脈系24例,即奇靜脈起自右肋下靜脈與右腰升靜脈的匯合處,在脊柱右側(cè)向頭端延伸,將下8位右肋間后靜脈匯入上腔靜脈,沿途收納半奇靜脈、副半奇靜脈及右上肋間靜脈的匯入。半奇靜脈、副半奇靜脈分別將左下8位肋間后靜脈、左上4位肋間后靜脈匯入奇靜脈 (圖1)。

        非典型奇靜脈系6例,a型:倒“Y”字型奇靜脈系2例,左、右腰升靜脈分別融合同側(cè)的第12~9肋間后靜脈,于脊柱前方合成奇靜脈,奇靜脈繼續(xù)上行并接受左、右肋間后靜脈的注入,于T6前方向右側(cè)傾斜,接受右肋上靜脈的注入,并于T4水平匯入上腔靜脈(圖2a)。b型:單柱型奇靜脈系2例,此類型半奇靜脈發(fā)育缺如,該側(cè)下8位肋間后靜脈均越過脊柱前方,注入奇靜脈;奇靜脈位于胸椎前方,于T6前方向右側(cè)傾斜,接受右肋上靜脈的注入,最終注入上腔靜脈(圖2b)。c型:副半奇靜脈注入左頭臂靜脈1例,此型半奇靜脈發(fā)育缺如,該側(cè)下8位肋間后靜脈均越過脊柱前方,注入奇靜脈;第1~6左側(cè)肋間后靜脈匯合形成副半奇靜脈,沿脊柱左側(cè)上行,匯入同側(cè)頭臂靜脈(圖2c)。d型:奇靜脈伴雙上腔靜脈變異1例,左、右腰升靜脈于T10左側(cè)匯合形成奇靜脈,奇靜脈在脊柱左側(cè)上行,于T4水平與左上肋間靜脈形成奇靜脈弓,并與左頭臂靜脈匯合形成左上腔靜脈,注入冠狀竇。右上腔靜脈由右頸內(nèi)靜脈與右鎖骨下靜脈合成,接受右上肋間靜脈的匯入,并從上方注入右心房(圖2d、e)。

        圖1 經(jīng)典型奇靜脈系

        a:倒“Y”字型奇靜脈系; b:單柱型奇靜脈系; c:副半奇靜脈注入頭臂靜脈;d、e:奇靜脈伴雙上腔靜脈變異

        2.2 奇靜脈系起點、終點直徑及其與胸椎序數(shù)的對應(yīng)關(guān)系

        奇靜脈起點處直徑(4.03±1.02) mm(范圍1.98~7.5 mm),終點直徑(10.39±1.98)mm(范圍7.16~16.30 mm);半奇靜脈起點直徑(3.16±0.66) mm(范圍2.28~5.12 mm),終點直徑(8.51±2.28) mm(范圍4.46~12.6 mm);副半奇靜脈終點直徑(6.29±1.56)mm(范圍3.56~9.76 mm)。三者終點與胸椎序數(shù)的對應(yīng)關(guān)系,見表1。

        表1奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈的終點與胸椎序數(shù)對應(yīng)關(guān)系(例)

        對應(yīng)胸椎序數(shù)奇靜脈終點半奇靜脈終點副半奇靜脈終點T32T3~T43T4251T55T610T725T7~T822T881T93T9~T102T107

        3 討論

        當胚胎發(fā)育至6周時,雙側(cè)上主靜脈開始形成,并逐漸向尾端延伸;胚胎生長至第9周,左、右上主靜脈之間形成一些靜脈網(wǎng);至第12周時,右上主靜脈的近端形成奇靜脈的根部,并逐步發(fā)育成為奇靜脈;而左上主靜脈分化成半奇靜脈和副半奇靜脈。半奇靜脈逐漸通過靜脈網(wǎng)與奇靜脈相連接。副半奇靜脈的發(fā)育過程變化較多,它可以匯入左頭臂靜脈、奇靜脈或半奇靜脈。缺乏半奇靜脈作為屬支,僅有奇靜脈在脊柱前方生長發(fā)育的狀況極為罕見[4]。左、右上主靜脈間的交通聯(lián)系復(fù)雜,若是半奇靜脈缺如時,相對應(yīng)的肋間靜脈便越過胸椎,匯入奇靜脈。當下腔靜脈回流受阻,奇靜脈就會擴張以輔助回流。如果左上主靜脈的近端發(fā)育成為奇靜脈的根部,那么右上主靜脈就形成半奇靜脈和副半奇靜脈,最終形成左位奇靜脈[5]。

        Anson等[6]對100例奇靜脈系解剖后,發(fā)現(xiàn)3種類型及11種亞型。①原始胚胎型(雙柱型)1例:奇靜脈系由兩條獨立且平行的血管組成,1條位于胸椎前方,1條位于胸椎外側(cè)、它們之間沒有交通支。②中間過渡型98例:此類型最為常見,即奇靜脈與半奇靜脈、副半奇靜脈之間存在交通支,共劃分9個亞型,隨著交通支數(shù)量的增加分出2~5亞型;而根據(jù)縱向彎曲、橫向交通支減少又分出6~10亞型。③單柱型1例:即僅有奇靜脈在脊柱前方上行,半奇靜脈和副半奇靜脈均不明顯,肋間后靜脈均從兩側(cè)匯入奇靜脈內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)的b、c兩型奇靜脈應(yīng)屬于單柱型,然而對于c型副半奇靜脈的終末,是較為罕見的解剖學(xué)類型。Kutoglu等[7]結(jié)合既往的分類方法,解剖48例標本,有2例奇靜脈系不能歸入上述3型;但與本研究發(fā)現(xiàn)的a型十分相似,本文根據(jù)其形態(tài)命名為倒“Y”字型。從胚胎發(fā)育的角度,單柱型奇靜脈系是由于一側(cè)的上主靜脈發(fā)育完全退化所致;而倒“Y”字奇靜脈系的形成,可能是左、右上主靜脈的頭端融合,尾端分離所引起。從形態(tài)特征來看,倒“Y”字型與中間過渡型的奇靜脈系也存在一定差異。此外,本研究并未發(fā)現(xiàn)雙柱型奇靜脈系,這可能是與上述研究相比,標本的數(shù)量較少所致。

        查閱既往關(guān)于奇靜脈起、止點的相關(guān)數(shù)據(jù),Kutoglu等[7]測得奇靜脈終點約85.4%平對第3胸椎體,其直徑約為起點的2倍。Tatar等[8]采用CT掃描的方法,測得終點直徑數(shù)值大約是起點的4倍,奇靜脈終點大多平對第5胸椎體;Dahran等[9]先測得靜脈的周長,再計算其直徑,發(fā)現(xiàn)奇靜脈終點直徑約為起點的3倍。本研究發(fā)現(xiàn)靜脈終點更多地平對第4胸椎體,其直徑約為起點的2.5倍。這不僅是因為研究樣本的種族差異,而且測量方法也有區(qū)別。Dahran等[9]根據(jù)胸主動脈后方,奇靜脈系內(nèi)交通支的數(shù)量,將中間過渡型進一步分成數(shù)個亞型,并證實隨著交通支的增多,奇靜脈終點管徑的平均值也增大;這表明交通支越多,可能有更多左側(cè)肋間后靜脈,沒有經(jīng)過半奇靜脈或副半奇靜脈匯合,直接匯入奇靜脈內(nèi),使得奇靜脈血容量增加較為迅速,管徑亦不斷增大。

        Kutoglu等[7]研究表明,副半奇靜脈的終點多位于T6~T9水平,最多的是T7;本研究發(fā)現(xiàn)其終點更多地位于T5~T7水平,T6最集中。但沒有報道副半奇靜脈終點平對T5的情形;因此,副半奇靜脈可能是奇靜脈系最容易發(fā)生變異的部分。

        Smathers等[10]報道奇靜脈與半奇靜脈間的“奇間靜脈(interazygos vein)”,由于此靜脈經(jīng)過主動脈的前方,進行后縱隔手術(shù)時容易遭到損傷。當奇靜脈與半奇靜脈、副半奇靜脈的橫向交通支較多時,可形成“階梯狀”半奇靜脈[11]。如果奇靜脈發(fā)育停滯,很可能出現(xiàn)雙上腔靜脈的變異[12];Uemura等[13]報道1例左位奇靜脈匯入上腔靜脈,而本研究發(fā)現(xiàn)的d型變異,奇靜脈僅參與形成了左側(cè)上腔靜脈,而且右上腔靜脈仍匯入右心房。90%的左上腔靜脈會伴隨右上腔靜脈同時發(fā)生,左上腔靜脈是在靜脈置管、起搏電極置放或胸部磁共振掃描時偶然發(fā)現(xiàn)的。雙上腔靜脈出現(xiàn)時,會增加頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管、射頻消融術(shù)、起搏器植入的難度[14]。當副半奇靜脈缺如時,第4~7肋間后靜脈可能匯入奇靜脈內(nèi)[15]。奇靜脈的某些屬支內(nèi)含有完整的靜脈瓣,但在奇靜脈弓內(nèi)卻存在1~4對并不完整的瓣膜,當上腔靜脈或者下腔靜脈回流受阻時,奇靜脈系作為它們之間的側(cè)支循環(huán)途徑,輔助血液回流[16]。

        本研究的不足之處:由于標本的年齡未知,標本數(shù)量及女性標本較少,無法將奇靜脈系的形態(tài)特征與年齡、性別進行統(tǒng)計分析。對于奇靜脈的位置,有研究[17]顯示,隨著年齡的增加,奇靜脈或向左側(cè)偏移,或者部分走行于中線左側(cè)。在今后的工作中,應(yīng)增加研究的數(shù)量,完備樣本資料,更好地輔佐臨床工作。

        [參考文獻]

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