蘭 嶺，申 樂，張秀華，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

ActaAcadMedSin，2018,40(2)：250-255

心搏驟停是指心臟泵血功能機(jī)械活動的突然中止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失[1]。它通常是由持續(xù)性室性心動過速或心室顫動導(dǎo)致，大多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者中[2]。心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是應(yīng)對心搏驟停形成暫時的人工循環(huán)與人工呼吸，以期達(dá)到心臟自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)、自主呼吸和自主意識的挽救生命技術(shù)[3]。因此，實(shí)施高質(zhì)量的CPR是心搏驟停搶救成功的關(guān)鍵和根本保證。近年來，隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和臨床麻醉技能的提高，麻醉術(shù)中心搏驟停的發(fā)生率呈逐漸降低趨勢。國外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率在1/10萬～40/10萬[4- 5]。盡管其發(fā)生率逐年降低，但它仍然是圍手術(shù)期最為危急的并發(fā)癥，死亡率較高。本研究檢索統(tǒng)計北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科手術(shù)室內(nèi)2013至2016年麻醉期間施行心肺復(fù)蘇術(shù)的患者病例資料，回顧性分析事件原因、救治過程及遠(yuǎn)期預(yù)后。

對象和方法

對象回顧性查詢2013年1月1日至2016年12月31日于麻醉科手術(shù)室內(nèi)實(shí)施的非心臟手術(shù)術(shù)中實(shí)行CPR的特殊病例并結(jié)合不良事件上報數(shù)據(jù)庫進(jìn)行核對。術(shù)中心肺復(fù)蘇成功定義為患者恢復(fù)竇性心律，循環(huán)穩(wěn)定維持至少至術(shù)后12 h。

數(shù)據(jù)收集隨著大數(shù)據(jù)庫建設(shè)發(fā)展的需要，本院實(shí)行不良事件上報信息化及麻醉記錄單電子化并且建立醫(yī)療不良事件及麻醉電子記錄單兩大數(shù)據(jù)庫。以“心肺復(fù)蘇術(shù)”或“胸外按壓”或“心搏驟?！睘殛P(guān)鍵詞對電子麻醉記錄單數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，獲取實(shí)施CPR的具體病例后收集相應(yīng)病例的麻醉記錄單、術(shù)前術(shù)后訪視單及外科醫(yī)師記錄的完整病歷資料。采集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)體格狀況分級、合并疾病、麻醉方式、手術(shù)種類、心搏驟停原因、心肺復(fù)蘇時間及患者30 d預(yù)后情況等數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一般情況檢索共獲取麻醉病例127 053例，術(shù)中實(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)16例，男性10例、女性6例，平均年齡(61.3±14.0)歲。其中全麻術(shù)中14例(0.012%)，監(jiān)護(hù)性麻醉管理術(shù)中2例(0.018%)(表1)。16例實(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)患者中9例(56.25%)術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力，10例(62.5%)進(jìn)行中心靜脈置管，13例(81.25%)搶救過程中使用腎上腺素，6例(37.5%)進(jìn)行電除顫。術(shù)中心肺復(fù)蘇成功9例，成功率56.25%，復(fù)蘇成功后30 d存活率77.8%(表2)。術(shù)中實(shí)行CPR原因可分為患者因素5例(合并心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病)、手術(shù)因素7例(術(shù)中出血及操作風(fēng)險高)、過敏相關(guān)因素2例(輸液及抗生素)、其他因素2例。

表 1 實(shí)行CPR患者基本資料Table 1 Baseline data of patients with CPR

續(xù)表1

CPR：心肺復(fù)蘇術(shù)；ASA：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會；CAD：冠心??；HTN：高血壓；DM：糖尿病；GA：全身麻醉；MAC：監(jiān)護(hù)性麻醉管理；—：表示數(shù)據(jù)缺失

CPR：cardiopulmonary resuscitation；ASA：American Society of Anesthesiology；CAD：coronary heart disease；HTN：hypertension；DM：diabetes mellitus；GA：general anesthesia；MAC：monitored anesthesia care；—：indicating the lack of data

表 2 實(shí)行CPR患者術(shù)中資料Table 2 Intraoperative data of the patients with CPR

ABP：有創(chuàng)動脈壓力；CVC：中心靜脈置管；ROSC：自主循環(huán)恢復(fù)；—：表示數(shù)據(jù)缺失

ABP：invasive arterial blood pressure；CVC：central venous catheterization；ROSC：return of spontaneous circulation；—：indicating the lack of data

患者因素患者相關(guān)因素導(dǎo)致心搏驟停的5例患者平均年齡(68.4±8.38)歲，ASA分級均為Ⅲ級及以上，全麻術(shù)中發(fā)生4例、局麻術(shù)中發(fā)生1例，均合并心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病。1例患者復(fù)蘇失敗。4例患者復(fù)蘇成功且恢復(fù)自主循環(huán)，其中3例預(yù)后良好，順利出院，1例術(shù)后入ICU院內(nèi)死亡。預(yù)后良好組平均ROSC時間約為260 s。

手術(shù)因素手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致患者心搏驟停術(shù)中實(shí)施CPR共7例。術(shù)中均出現(xiàn)大量出血，平均出血量(7357.1±2211.6) ml。相關(guān)手術(shù)科室分別為血管外科、胸外科、肝臟外科、骨科、基本外科(胰腺組)，手術(shù)部位均毗鄰大血管，出血風(fēng)險高。7例患者中急診手術(shù)4例，心肺復(fù)蘇均未成功，搶救無效死亡。擇期手術(shù)3例中心肺復(fù)蘇成功1例，ROSC時間10 min，經(jīng)積極治療順利出院，預(yù)后良好。

過敏因素過敏相關(guān)因素導(dǎo)致術(shù)中心搏驟停實(shí)施CPR共2例，均發(fā)生在全麻術(shù)中且復(fù)蘇成功，預(yù)后良好。1例患者既往羊肉過敏史，術(shù)中輸注琥珀酰明膠即刻出現(xiàn)嚴(yán)重過敏性休克，導(dǎo)致室顫。即刻CPR及早期電除顫并應(yīng)用腎上腺素，ROSC時間10 min。1例患者麻醉誘導(dǎo)后輸注抗生素可疑發(fā)生過敏性休克，心搏驟停。即刻CPR及應(yīng)用腎上腺素，未實(shí)施電除顫，ROSC時間5 min。

其他因素其他因素導(dǎo)致術(shù)中心搏驟停實(shí)施CPR共2例。1例發(fā)生在監(jiān)護(hù)性麻醉管理中，患者既往合并冠心病、高血壓、糖尿病等多系統(tǒng)疾病，術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜，雙氧水沖洗傷口后患者出現(xiàn)突發(fā)心搏驟停，緊急啟動CPR且復(fù)蘇成功，ROSC時間30 s，預(yù)后良好。另1例發(fā)生于車禍外傷急診全麻手術(shù)中，患者既往合并冠心病、高血壓，術(shù)畢時突發(fā)心搏驟停，緊急CPR、電除顫等搶救，復(fù)蘇失敗，患者死亡。

討 論

近年來國內(nèi)外關(guān)于非心臟手術(shù)術(shù)中心搏驟停的發(fā)生率報道不一，為1.1/10萬～40/10萬，這可能是由于世界不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況存在差距導(dǎo)致[6]。本研究通過對北京協(xié)和醫(yī)院近3年12萬余例非心臟手術(shù)麻醉的匯總分析，發(fā)現(xiàn)本院非心臟手術(shù)術(shù)中心搏驟停發(fā)生率為12.6/10萬，總體處于偏低水平。盡管其發(fā)生率較低，但事件死亡率仍在較高水平。Sprung 等[7]報道術(shù)中心搏驟停的死亡率為60%～80%。本研究圍手術(shù)期心搏驟停患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為56.25%，與國外文獻(xiàn)報道[4- 5]發(fā)生率低限基本一致。

術(shù)前患者的健康狀況可能是術(shù)中心搏驟停發(fā)生的重要因素。既往研究已經(jīng)表明高ASA分級可能增加術(shù)中心搏驟停的發(fā)生風(fēng)險。Braz等[5]通過對53 718例麻醉病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)生心搏驟停的患者中ASA分級在Ⅲ級及以上的約占92%。然而目前的ASA體格狀態(tài)評估存在缺陷，其未包含年齡等評價指標(biāo)。隨著患者年齡增加，其心肺功能代償能力逐年下降。高齡患者體力活動代謝當(dāng)量下降更為明顯。美國和歐洲心臟病學(xué)會均將術(shù)前體力活動代謝當(dāng)量作為預(yù)測心臟事件危險因素的重要指標(biāo)[8]。本研究中心搏驟?；颊咂骄挲g超過60歲且術(shù)前體力活動代謝當(dāng)量都小于4 代謝當(dāng)量。提示高齡及高ASA分級患者術(shù)中心搏驟停發(fā)生的風(fēng)險明顯增加。本研究60歲以上患者心肺復(fù)蘇成功率高于60歲以下患者，提示盡管年齡增長可能增加患者術(shù)中心搏驟停風(fēng)險，但這似乎并不降低心肺復(fù)蘇的成功率，表明心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵在于能否去除導(dǎo)致心搏驟停的病因。此外，本研究有4例ASA Ⅲ級以上患者行中高風(fēng)險手術(shù)，術(shù)中并未建立成功有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測及中心靜脈置管，可能是麻醉術(shù)前評估不充分、術(shù)中管理不完善所致。因此，術(shù)前有效識別評估圍手術(shù)期心血管事件高危風(fēng)險患者，制定充分地麻醉計劃至關(guān)重要。

急診手術(shù)是目前已經(jīng)公認(rèn)的預(yù)測心搏驟停的危險因素。有文獻(xiàn)報道約60%的心搏驟停事件發(fā)生在急診手術(shù)中[9]。本研究發(fā)生心搏驟停事件的急診手術(shù)占43.75%，均為臨近大血管的高風(fēng)險手術(shù)。急診手術(shù)導(dǎo)致術(shù)中心搏驟停風(fēng)險增高的原因是多因素綜合的結(jié)果。與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)患者病情危重、術(shù)前準(zhǔn)備時間較短，麻醉醫(yī)師往往難以對患者進(jìn)行徹底評估和充分地病情優(yōu)化，術(shù)中一旦發(fā)生危機(jī)事件進(jìn)行搶救時可能存在醫(yī)療資源相對不足的情況。如本研究中腹主動脈瘤破裂、急性腦出血合并腦疝等。因此，急診進(jìn)行高風(fēng)險手術(shù)操作術(shù)中發(fā)生心搏驟停的風(fēng)險急劇增高。

除急診手術(shù)外，外科手術(shù)因素導(dǎo)致心搏驟停的另一常見因素是術(shù)中大出血。Zuercher和Ummenhofer[10]報道因術(shù)中失血導(dǎo)致低容量產(chǎn)生的心血管并發(fā)癥及輸注庫存血所致高鉀血癥可能是術(shù)中心搏驟停的最常見原因。本研究外科操作導(dǎo)致平均出血量近7000 ml，導(dǎo)致多數(shù)患者存在長時間低血容量狀態(tài)，出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟供血不足導(dǎo)致心搏驟停。盡管術(shù)中進(jìn)行快速輸血及補(bǔ)液，但患者預(yù)后仍較差，這可能是由于外科操作無法徹底止血、長時間低組織灌注導(dǎo)致多臟器器官功能衰竭有關(guān)。因此，術(shù)中出現(xiàn)大出血危機(jī)事件時，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時呼救，適時叫停外科手術(shù)操作進(jìn)行壓迫止血，爭取時間積極進(jìn)行快速輸血補(bǔ)液，維持心腦等重要臟器的有效灌注。

圍手術(shù)期藥物及輸液等導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏性休克是心搏驟停重要危險因素，其具有發(fā)生率低、可預(yù)測性差、預(yù)后較好等特點(diǎn)[11]。本研究2例患者因過敏性休克導(dǎo)致心搏驟停，術(shù)中及時識別原因并及時應(yīng)用腎上腺素，預(yù)后較好。致命性過敏性休克大多較為罕見，其發(fā)生率為0.12/100萬～0.76/100萬[12]。因此，早期識別過敏性休克的發(fā)生，及時有效地應(yīng)用腎上腺素治療尤為關(guān)鍵。此外，全麻術(shù)中不明原因心搏驟停最常見原因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ?。本研?例復(fù)合原因心搏驟停經(jīng)術(shù)后進(jìn)一步分析，考慮可能發(fā)生雙氧水氣體栓塞和肺血栓栓塞。

綜上，本研究提示圍手術(shù)期心搏驟停的發(fā)生率約為12.6/10萬，術(shù)后30 d死亡率為56.25%，盡管發(fā)生率較低，但死亡率較高。高齡、ASA Ⅲ級及以上、急診手術(shù)、手術(shù)操作風(fēng)險高、術(shù)中大出血均提示術(shù)中發(fā)生心搏驟停風(fēng)險較高且心肺復(fù)蘇可能較難成功。

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