朱朝燕，劉 煜

人工心臟起搏技術(shù)是指通過手術(shù)植入具有抗心動(dòng)過速起搏(antitachycardia pacing，ATP)和治療心力衰竭的心室同步化起搏(CRT)以及埋藏式心臟轉(zhuǎn)變除顫器(ICD)等心臟起搏器后，向心臟發(fā)放人造脈沖電流達(dá)到心臟除極和收縮，從而刺激心臟搏動(dòng)以維持心臟泵血功能[1]。具有植入心臟起搏器指征的患者多是由于嚴(yán)重的心肌疾病導(dǎo)致心臟搏動(dòng)減弱或消失，需要通過外力代替心搏[2]。隨著起搏器的種類和功能越來越復(fù)雜，起搏技術(shù)也越來越深化，植入起搏器術(shù)后的心電圖也不斷發(fā)生變化[3]。目前臨床上主要采用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)植入起搏器術(shù)后的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但關(guān)于其監(jiān)測(cè)效果的研究還未完善[4]。因此，本文對(duì)我院收治并進(jìn)行心臟起搏器植入術(shù)的80例患者進(jìn)行回顧性分析，通過監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)的表現(xiàn)，探究DCG對(duì)起搏器術(shù)后的監(jiān)測(cè)作用，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年1月至2017年5月本院收治并進(jìn)行心臟起搏器植入術(shù)，且術(shù)后均應(yīng)用DCG進(jìn)行監(jiān)測(cè)的80例患者。排除有其他重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變或有精神疾病不能合作的患者。其中男56例，女24例，年齡27～91歲，平均(73.1±17.34)歲。所有患者中共有31例植入VVI型(包括VVIR)起搏器(16例為竇性心律，15例為持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng))、40例植入DDD型(包括DDDR型)起搏器、4例植入ICD型起搏器以及5例植入CRT型起搏器(CRT_D型患者有2例)。

所有患者中應(yīng)用DCG監(jiān)測(cè)所反映的心電圖中有28例表現(xiàn)為竇房結(jié)功能不良，有20例表現(xiàn)為心房顫動(dòng)伴緩慢心室率，有3例表現(xiàn)為Ⅱ度Ⅱ型及高度房室阻滯，有20例表現(xiàn)為Ⅲ度房室阻滯，有2例表現(xiàn)為雙束支阻滯，有1例表現(xiàn)為間歇性3支阻滯，有3例表現(xiàn)為惡性室性心律失常，有2例表現(xiàn)為完全性左束支阻滯及非特異性阻滯，有1例表現(xiàn)為長(zhǎng)QT間期。

1.2 方法：采用12通道+起搏分析通道全息DCG分析系統(tǒng)(深圳博英公司生產(chǎn))對(duì)植入起搏器術(shù)后的患者的心電圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。由2名從事心電圖室?？漆t(yī)師共同對(duì)DCG中的功能障礙進(jìn)行識(shí)別，當(dāng)結(jié)果有異議時(shí)則采用Kappa一致性檢驗(yàn)版，選擇Kappa>0.8即一致性較好的心電圖進(jìn)行識(shí)別，對(duì)所有患者的感知功能、起搏器起搏功能、起搏器導(dǎo)致的心律失常以及自發(fā)性心律失常的發(fā)生情況進(jìn)行分析判斷，記錄并計(jì)算24h起搏比例(起搏心博數(shù)/總心搏數(shù))，無誤識(shí)別現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將選用SPSS13.0版進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24h起搏比例：56例(70.00%)起搏比例≥60%；24例(30.00%)起搏比例<60%，其中5例植入CRT型起搏器患者的起搏比例均>95%，見表1。

表1 植入不同起搏器的患者24h起搏比例、感知功能和起搏功能異常表現(xiàn)情況[例(%)]

2.2 感知功能和起搏功能異常情況：所有患者中共有26例出現(xiàn)感知功能異常，其中13例表現(xiàn)為感知過度，包括9例表現(xiàn)為誤感知肌電信號(hào)，2例表現(xiàn)為誤感知自身T波，1例表現(xiàn)為誤感知心房顫動(dòng)波以及1例表現(xiàn)為交叉感知；13例表現(xiàn)為感知不良。另有4例表現(xiàn)為起搏功能異常，見表1。

2.3 起搏器與起搏器介導(dǎo)的心律失常：40例植入DDD型起搏器的患者中共有4例表現(xiàn)為起搏介導(dǎo)性心動(dòng)過速，2例表現(xiàn)為室性或房性期前收縮誘發(fā)的心動(dòng)過速，1例表現(xiàn)為過感知肌電信號(hào)心室跟蹤，1例表現(xiàn)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)誘發(fā)的心動(dòng)過速；8例表現(xiàn)為感知房性心動(dòng)過速觸發(fā)快速心室起搏。植入ICD型和CRT_D型起搏器的患者中共有2例表現(xiàn)為抗心動(dòng)過速起搏治療，1例表現(xiàn)為放電現(xiàn)象。

2.4 自發(fā)性心律失常表現(xiàn)情況：所有患者中植入ICD和CRT型起搏器的患者以室性心律失常為主要的心電圖表現(xiàn)，與植入其他類型起搏器的患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 植入不同起搏器的患者自發(fā)性心律失常表現(xiàn)情況[例(%)]

注：與VVI型及DDD型比較*P<0.01

3 討論

DCG一種運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖儀對(duì)一般情況下人體心臟的心電圖變化進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析的方法，能有效反映心臟的功能，有助于對(duì)早期心律失常進(jìn)行干預(yù)治療和預(yù)防[5]。植入心臟起搏器后的患者術(shù)后均需要常規(guī)進(jìn)行DCG監(jiān)測(cè)，以了解起搏器的工作狀況和判斷心律失常的發(fā)生以及計(jì)算患者的起搏比例，從而判斷患者心臟搏動(dòng)對(duì)起搏器的依賴性以及預(yù)估起搏器的適用年限[6～8]。本次研究對(duì)80例起搏器植入術(shù)后的患者進(jìn)行DCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示共有56例起搏比例≥60%，占70.00%，24例起搏比例<60%，占30.00%。

感知功能是指起搏器埋植后感知器識(shí)別患者自身P波和R波的能力。感知功能異常主要包括感知過度和感知不良，其中誤感知肌電干擾或T波所致的感知過度是引起P波和R波長(zhǎng)間歇(1272～2965ms)的主要原因，常于患者進(jìn)行上肢活動(dòng)時(shí)發(fā)生[9，10]。心臟起搏器的起搏功能是指起搏器代替或幫助心肌的自律細(xì)胞來完成指導(dǎo)心肌收縮的功能。起搏功能異常通常包括遠(yuǎn)程發(fā)出起搏刺激后沒有相應(yīng)的P波或QRS波出現(xiàn)、自動(dòng)轉(zhuǎn)換起搏方式、間歇出現(xiàn)停止起搏或起搏相應(yīng)的間期延長(zhǎng)(>2000ms)以及起搏失奪獲等，主要原因可能是起搏器植入時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致電池消耗殆盡以及電極導(dǎo)線斷裂或電極微脫位等[11，12]。融合波是指兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)同時(shí)激動(dòng)心室引起去極化從而導(dǎo)致心電向量和心電圖發(fā)生改變。但為了減少不必要的起搏脈沖信號(hào)的發(fā)放而耗電，可通過調(diào)整起搏頻率、AV間期及感知靈敏度等方法減少其發(fā)生，鼓勵(lì)自身心搏出現(xiàn)，節(jié)約電能，延長(zhǎng)起搏器壽命。因此，DCG對(duì)融合波發(fā)生較多的監(jiān)測(cè)有其重要的臨床意義[13，14]。本次研究中共有26例出現(xiàn)感知功能異常，其中13例表現(xiàn)為感知過度，13例表現(xiàn)為感知不良；有4例表現(xiàn)為起搏功能異常。

本次研究通過DCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)有4例患者植入起搏器后出現(xiàn)起搏器介導(dǎo)的心律失常，其中有2例植入ICD和CRT_D型起搏器的患者有抗心動(dòng)過速起搏治療，1例有放電現(xiàn)象，另有32例患者出現(xiàn)自發(fā)性心律失常，其中植入ICD和CRT型起搏器的患者以室性心律失常為主。說明DCG能夠準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)起搏器介導(dǎo)的心律失常以及自身心律失常的發(fā)生，并能持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者的心律失常的變化情況，并針對(duì)該類情況及時(shí)采取相應(yīng)的治療手段，避免此類心律失常情況再次發(fā)生。

綜上所述，DCG能動(dòng)態(tài)顯示植入起搏器術(shù)后的患者的心電圖變化情況，有助于為監(jiān)測(cè)起搏器術(shù)后患者心律失常發(fā)生提供重要依據(jù)。

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