王 俊，嚴(yán)永興，鐘長揚(yáng)，張 艷，魏穎楠

癥狀性椎動(dòng)脈狹窄是后循環(huán)腦卒中的高危因素，早期干預(yù)狹窄動(dòng)脈可明顯減少腦卒中復(fù)發(fā)，目前臨床治療方法有外科手術(shù)治療、單純藥物治療和血管內(nèi)支架成形術(shù)治療,其中血管內(nèi)支架成形術(shù)是近年來發(fā)展起來的治療椎基底動(dòng)脈狹窄效果良好的方法[1],我們前期對血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者的短期、中期隨訪發(fā)現(xiàn)有較好臨床效果[2，3]，多個(gè)研究也表明該方法有較好的治療前景[4～6]，但支架成形術(shù)治療的長期療效不詳，且與單純藥物治療比較其療效如何尚不清楚。本文在前期研究的基礎(chǔ)上，分析血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動(dòng)脈中重度狹窄的長期療效，以及兩種治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年5月至2010年12月期間在我科住院的癥狀性后循環(huán)缺血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)臨床癥狀表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、同向偏盲、肢體偏癱及感覺障礙等。3)年齡>18歲，在發(fā)病72h內(nèi)就診。4)經(jīng)頭顱磁共振證實(shí)為后循環(huán)缺血患者。5)患者在入院前均經(jīng)積極地抗血小板聚集、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，并控制其它腦卒中危險(xiǎn)因素治療仍然腦卒中再發(fā)。6)經(jīng)全腦血管造影術(shù)證實(shí)椎動(dòng)脈中重度狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腦出血、腦腫瘤或腦外傷等患者。2)前循環(huán)系統(tǒng)腦血管病患者。3)伴有嚴(yán)重肝、心、腎功能障礙。4)血管影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈輕度狹窄。5)臨床隨訪資料不全者。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共入選34例椎動(dòng)脈中重度狹窄患者。臨床表現(xiàn)為反復(fù)的后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)15例，后循環(huán)梗死19例。根據(jù)治療方法的不同，分為支架治療組22例和藥物組12例。支架治療組中男9例，女13例，年齡65～78歲，平均(72.27±3.82)歲；11例表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，11例表現(xiàn)為后循環(huán)腦梗死；數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查顯示:19例椎動(dòng)脈開口部狹窄，3例V4段狹窄。藥物治療組中男6例，女6例，年齡67～75歲，平均(71.08±3.65)歲；其中4例表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，8例表現(xiàn)為后循環(huán)腦梗死；DSA檢查示:9例椎動(dòng)脈開口部狹窄，1例V2段狹窄，2例V4段狹窄。支架治療組患者均符合本課題組既往研究[2，3]的血管內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)證，排除禁忌證，并簽字同意接受手術(shù)。

1.2 方法:

1.2.1 治療方法：支架成形術(shù)組：術(shù)前處理、手術(shù)方法、術(shù)后處理均按照既往流程施行[2，3]。術(shù)后1～6個(gè)月雙抗治療(拜阿司匹林片100mg 1次/天和氯吡格雷片75mg 1次/天口服)，后改為單抗治療(拜阿司匹林片100mg 1次/天或氯吡格雷片75mg 1次/天口服)，均長期服用他汀類藥物，同時(shí)嚴(yán)格控制腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素。藥物治療組：急性期采用抗血小板聚集、他汀穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)等綜合治療方案。急性期后長期口服抗血小板聚集藥物，他汀類藥物及嚴(yán)格控制腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.2.2 隨訪方法：34例患者均采取門診見面的隨訪方式，觀察圍手術(shù)期30d內(nèi)所有腦卒中、死亡及TIA發(fā)生情況。出院后1、3、6、12個(gè)月時(shí)對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)臨床評估，以后每年進(jìn)行臨床隨訪。臨床隨訪過程中對懷疑有腦卒中復(fù)發(fā)的患者行頭顱CT或MRI檢查；支架成形術(shù)組患者出院后6個(gè)月復(fù)查頭頸部CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)，兩組患者每年復(fù)查頭頸部CTA/MRA，根據(jù)患者癥狀或血管成像結(jié)果復(fù)查DSA。記錄兩組患者與狹窄血管相關(guān)的缺血事件發(fā)生率，如TIA及新發(fā)腦梗死等，通過DSA或頭頸部CTA/MRA復(fù)查椎動(dòng)脈的狹窄程度，并進(jìn)行Malek評分[7]。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)：記錄支架治療組患者手術(shù)成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率以及兩組患者隨訪期內(nèi)末次隨訪的血管狹窄程度、再狹窄率、閉塞率、腦缺血事件發(fā)生率及Malek評分。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征：兩組患者在性別、年齡、高血壓、脂代謝異常、吸煙、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線特征

2.2 支架治療組圍手術(shù)期療效及并發(fā)癥：本組22例患者共24枚支架全部釋放到位，手術(shù)成功率為100%。術(shù)前平均動(dòng)脈狹窄率為65.00%～95.00%，平均(82.50±9.17)%，術(shù)后即時(shí)測定動(dòng)脈狹窄率為0.00～10.00%，平均(3.82±3.63)%，狹窄率明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有患者在出院前均未出現(xiàn)新的缺血癥狀或原癥狀加重，無TIA發(fā)作。所有病例在圍手術(shù)期內(nèi)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 兩組患者治療前后血管狹窄程度、再狹窄率、閉塞率：臨床隨訪73～104個(gè)月，平均(90.41±10.86)月。治療前兩組患者血管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，支架置入后即刻復(fù)查血管時(shí)，支架治療組血管狹窄率與術(shù)前比較及兩組血管狹窄率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在隨訪期內(nèi)支架治療組有9例患者復(fù)查了DSA，其中3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，均為椎動(dòng)脈開口部狹窄(狹窄率分別為20.00%，35.00%，70.00%);其余13例患者均進(jìn)行了CTA/MRA檢查，未發(fā)現(xiàn)支架移位、斷裂及再狹窄，前向血流好。藥物治療組患者未復(fù)查DSA，均進(jìn)行了CTA/MRA檢查，發(fā)現(xiàn)3例狹窄血管閉塞。隨訪期末支架成形術(shù)組患者血管狹窄程度(9.00±15.85)%，顯著低于藥物治療組(84.83±10.63)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 兩組患者末次隨訪缺血性事件發(fā)生率：末次隨訪時(shí)支架治療組患者新發(fā)腦梗死2例，TIA 1例；藥物組患者新發(fā)腦梗死5例(其中1例死亡)，TIA3例次，發(fā)生腦梗死及TIA均與相應(yīng)的椎基底動(dòng)脈狹窄相關(guān)。兩組患者總的缺血性事件比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪期內(nèi)缺血性事件發(fā)生情況[例(%)]

注：與藥物組比較*P<0.01

2.5 兩組患者M(jìn)alek評分比較：支架治療組平均隨訪(88.64±11.50)月，結(jié)果顯示Malek評分為1分者19例，2分者2例，3分者1例。隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變血管供血區(qū)域的有/無癥狀性腦梗死各1例，其他患者在隨訪中未出現(xiàn)新的梗死灶，無新的缺血癥狀或原癥狀加重，無TIA發(fā)作，無死亡病例。

藥物治療組平均隨訪(93.67±9.14)月，結(jié)果顯示Malek評分為1分者5例，2分者2例，3分者1例，4分者3例，5分者1例。2例椎動(dòng)脈狹窄的腦梗死患者，分別在隨訪期第3個(gè)月，15個(gè)月，62個(gè)月(1例患者在3個(gè)月、15個(gè)月各發(fā)作一次)出現(xiàn)TIA發(fā)作一次，復(fù)查MRA，動(dòng)脈狹窄程度同前，經(jīng)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。4例患者在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)腦梗死癥狀，其中2例患者椎動(dòng)脈閉塞，1例患者在隨訪第71個(gè)月時(shí)，突發(fā)意識障礙，頭顱MRA示基底動(dòng)脈閉塞，經(jīng)治療無效死亡。同時(shí)隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)新發(fā)的無癥狀小梗死，梗死灶也與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血部位相符。

3 討論

缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是腦卒中的主要亞型[8]。世界范圍內(nèi)，腦卒中已經(jīng)成為導(dǎo)致功能殘疾的最常見原因[9]。全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查研究顯示，腦卒中已經(jīng)躍居中國人群死亡原因的第一位[10]。

癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄是引起后循環(huán)缺血的重要原因，椎基底動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞病變時(shí),導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血、灌注不足,患者常表現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)、肢體無力、視力障礙、言語障礙、飲水嗆咳等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,甚至出現(xiàn)昏迷危及生命，預(yù)后差[11]。既往研究顯示對于癥狀性中、重度椎基底動(dòng)脈狹窄后循環(huán)缺血患者，其90天內(nèi)再發(fā)腦卒中或TIA的風(fēng)險(xiǎn)是無血管狹窄患者的3倍[12]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄患者，爭取早期診斷、早期有效處理，以期改善患者預(yù)后及減少腦卒中復(fù)發(fā)率。

目前研究表明血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的有效方法之一，我們前期研究也發(fā)現(xiàn)支架成形術(shù)治療癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者的近期、中期有良好的安全性和有效性，同時(shí)可改善患者的認(rèn)知功能及情感障礙[13]。但5年以上的療效如何，臨床很少報(bào)道。本研究對行血管內(nèi)支架成形術(shù)的22例老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行長達(dá)7年的隨訪(平均88.64±11.50)月，結(jié)果顯示Malek評分為1分者19例，2分者2例，3分者1例。隨訪期內(nèi)僅出現(xiàn)2例與病變血管供血部位相符的腦梗死，顯示支架治療無論是短中期還是長期隨訪均呈良好療效。

本研究通過對34例老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者的隨訪，結(jié)果顯示7年隨訪期內(nèi)支架成形術(shù)組患者血管狹窄率明顯降低，而單純藥物治療組有加重趨勢，同時(shí)支架組僅有3例缺血性事件，而單純藥物治療組出現(xiàn)8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比與單純藥物治療，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性椎動(dòng)脈中重度狹窄可明顯降低腦卒中復(fù)發(fā)率，對預(yù)防后循環(huán)缺血事件明顯優(yōu)于單純藥物治療，與既往研究結(jié)果類似[14]。

藥物治療仍然是癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者的治療基石，目前國內(nèi)外治療指南對于支架成形術(shù)的推薦級別并不高[15]，但既往臨床研究也發(fā)現(xiàn)，對于有癥狀性椎基底動(dòng)脈重度狹窄患者，即使給予正規(guī)的內(nèi)科藥物治療，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然很高[16,17]。本研究34例患者入院前均在進(jìn)行藥物治療，同時(shí)控制腦卒中危險(xiǎn)因素等，但單純藥物治療組隨訪期內(nèi)血管狹窄率有增高趨勢，治療效果不佳，仍有較高復(fù)發(fā)率，也說明單純的藥物治療不能解決此類患者的問題。

本研究存在一些不足，首先本研究為單中心、回顧性研究，納入患者數(shù)量較少，特別是藥物治療組只有12例，主要因?yàn)閲?yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)選擇入組患者，且隨訪時(shí)間長達(dá)(93.67±9.14)個(gè)月，期間眾多患者因資料不全被剔除，使得最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)量較少，結(jié)果可能存在一些偏移，故需要更大樣本量的對照研究以證實(shí)；其次，出院隨訪過程中，部分患者卒中危險(xiǎn)因素可能未得到有效的控制。

總之，本研究結(jié)果提示癥狀性椎動(dòng)脈中、重度狹窄患者的支架成形治療長期療效良好，可以明顯改善動(dòng)脈狹窄程度，并且對預(yù)防后循環(huán)缺血性事件的療效優(yōu)于單純藥物治療。

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