付 蕾，何 浪，鐘 誠，孫國建，欣明花，沈法榮

QRS碎裂波(QRS wave group，fQRS)是指出現(xiàn)于或存在于心肌梗死患者常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖中，對應(yīng)于某一冠狀動脈供血區(qū)相鄰的不同形態(tài)的QRS多相波或三相波，除外完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯，且QRS時限<120ms[1]。fQRS是一種能夠預(yù)警惡性心律失常、心功能下降的重要的無創(chuàng)心電指標(biāo)[2]。為研究fQRS與急性心肌梗死急診介入治療后ST段(由QRS波群結(jié)束到T波開始的平線)回落不良的關(guān)系，對在本院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的90例患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年2月至2016年2月期間在本院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死患者90例，參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，《2012中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[3]，所有入選患者均為ST段抬高型急性心肌梗死確診病例。觀察組50例，男21例,女29例,年齡35～76歲,平均(55.54±17.21)歲。對照組40例，男14例,女26例，年齡40～79歲,平均(59.52±18.63)歲。所有入選患者在年齡、性別、killip分級、左室射血分?jǐn)?shù)、基礎(chǔ)性疾病等方面比較差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法：fQRS是常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上對應(yīng)于某一冠狀動脈供血區(qū)域相鄰的兩個或多個導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)的各種形式的RSR’波，且QRS間期<120ms(見圖1)。根據(jù)心電圖有無破碎QRS波分為觀察組(有破碎QRS波，n=50)和對照組(無破碎QRS波，n=40)。患者入院后查肌酸激酶同工酶(CK_MB)、肌酸激酶(CK)、肌鈣蛋白(cTnI)并每隔2h復(fù)查。分析兩組患者的心電圖參數(shù)、CK_MB、CK等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并統(tǒng)計Gensini評分與ST段回落率。儀器設(shè)備采用GE MAC1200ST心電圖儀檢測患者術(shù)前ST抬高幅度、術(shù)后ST抬高幅度、計算ST段回落率。如下圖1所示為患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

圖1 患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖(注：在圖1中可看出：QRS波成三相波或多相波，呈現(xiàn)出RSR'型；S波有多個頓挫，Q波有單個頓挫；QRS波的時限<120ms；三相fQRS出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)對應(yīng)的(V2,V3)2個導(dǎo)聯(lián)；在不同的導(dǎo)聯(lián)，fQRS波形態(tài)不同。)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較：觀察組患者CK、cTnI、左心室射血分?jǐn)?shù)、QRS間期增量、術(shù)前ST段抬高幅度、三支主要血管病變、術(shù)前TIM10或1級、術(shù)后梗死相關(guān)血管恢復(fù)TIMI3級指標(biāo)與對照組患者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征與指標(biāo)比較

注：與對照組比較*P<0.05,**P<0.01

2.2 不同ST段回落患者臨床特征比較結(jié)果：以ST段回落率<50%為不良標(biāo)準(zhǔn)，90例患者中56例術(shù)后ST段回落良好，34例回落為不良，回落不良者QRS間期增量、術(shù)后ST段抬高幅度、術(shù)前及術(shù)后fQRS發(fā)生率、術(shù)前及術(shù)后fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)均顯著高于ST段回落良好者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同ST段回落患者臨床特征比較

注：與對照組比較*P<0.05,**P<0.01

2.3 fQRS與ST段回落不良的單因素Logistic回歸分析結(jié)果：ST段回落不良為因變量，Gensini評分、肌鈣蛋白、術(shù)前fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)、術(shù)后IRA恢復(fù)TIMI3級、胸痛至球囊擴(kuò)張時間、QRS時限增量為自變量。Gensini評分、cTnI、術(shù)前fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)、術(shù)后IRA恢復(fù)TIMI3級、胸痛至球囊擴(kuò)張時間、QRS時限增量與ST段回落不良具有相關(guān)關(guān)系(P<0.01或0.05)，見表3。

表3 fQRS與ST段回落不良的單因素Logistic回歸分析

2.4 fQRS與ST段回落不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果：術(shù)后ST段回落不良為因變量，QRS時限增量、術(shù)前fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)、cTnI、術(shù)后IRA恢復(fù)TIMI3級、胸痛至球囊擴(kuò)張時間、Gensini評分為自變量。QRS時限增量、術(shù)前fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)、cTnI、術(shù)后IRA恢復(fù)TIMI3級、胸痛至球囊擴(kuò)張時間、Gensini評分與術(shù)后ST段回落不良獨(dú)立相關(guān)，見表4。

表4 fQRS與ST段回落不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ST段抬高型心肌梗死是目前心源性猝死的主要病因[4]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療方法是通過開通梗死的冠狀動脈，挽救心肌，實(shí)現(xiàn)有效心肌再灌注，從而達(dá)到最短時間內(nèi)挽救急性心肌梗死患者生命，降低死亡率的主要方法[5]。直接PCI(percutaneous coronary intervention)能將心肌梗死的死亡率降低34%[6]。不可忽視的是接受急診介入治療的患者院內(nèi)死亡率高達(dá)10%，對急性介入治療的短期和長期預(yù)后評價是目前備受關(guān)注的焦點(diǎn)[7]。隨著學(xué)者們對無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)心電圖fQRS與心肌灌注程度、心肌纖維化和瘢痕組織有關(guān)[8]。發(fā)生機(jī)制是心肌梗死發(fā)生后其臨近心肌組織細(xì)胞縫隙連接的數(shù)量、位置、功能等均發(fā)生變化[9]。引起了心肌不均勻激活和心肌細(xì)胞阻抗的變化，導(dǎo)致局部心肌傳導(dǎo)連續(xù)性中段或延遲，因此能成為準(zhǔn)確評估急診介入治療后患者心肌再灌注狀態(tài)的較為簡單的、可參考性強(qiáng)的一項(xiàng)心電學(xué)指標(biāo)[10]。為探討碎裂QRS波與急性心肌梗死急診介入治療后ST段回落不良的關(guān)系，故對本院90例患者進(jìn)行了分組對照研究，結(jié)果證明術(shù)前和術(shù)后有無破碎QRS波與急診介入治療術(shù)后ST段回落不良有相關(guān)性。提示QRS碎裂波與行急診介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)后ST回落不良有關(guān)，急診PCI術(shù)前心電圖出現(xiàn)fQRS能夠作為ST回落不良的預(yù)測指標(biāo)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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