周波 包輝英 袁海虹

摘要：為培養(yǎng)具有全科醫(yī)學理念的高素質實用型全科人才，積極探索服務于全科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎醫(yī)學課程改革。在教學內容上采用器官—系統(tǒng)整合課程模式，教學方式上采用基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL）。對基礎醫(yī)學整合課程的PBL案例編寫進行了適應性的改良，強調全科醫(yī)學案例應具有多學科整合、整體醫(yī)學觀、基層衛(wèi)生服務崗位情境和循證醫(yī)學思維等特色。應遵循編寫流程、圍繞學習目標、注意編寫要點進行案例編寫。實施高質量PBL案例有利于學生在達到全科醫(yī)學臨床崗位要求的基礎上更深入地掌握基礎醫(yī)學知識。

關鍵詞：基于問題的學習；全科醫(yī)學；案例編寫；基礎醫(yī)學；整合課程

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）17-0224-03

大力培養(yǎng)全科醫(yī)生是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項基礎性工作。根據(jù)我國國情和醫(yī)學教育實際狀況，國內建立了多種全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式[1]。但是，目前基層社區(qū)工作對醫(yī)學生吸引力不足，社區(qū)全科醫(yī)學人才仍高度匱乏。為了填補全科醫(yī)生的缺口，包括我校在內的國內多所高等醫(yī)藥院校積極探索，開展全科醫(yī)學方向本科學歷教育實踐?；趩栴}的學習（Problem-Based Learning，PBL）是一種基于案例的學習方法，強調以學生主動學習為主，旨在發(fā)展臨床推理技能，以及新知識獲取、整合和應用的能力[2]。全科醫(yī)學就是以解決常見健康“問題”為目標，引入PBL不僅有助于培養(yǎng)學生全科觀念，提高學生解決實際問題能力，而且更易引導學生以全科醫(yī)生作為畢業(yè)后的擇業(yè)方向[3]。在全科醫(yī)學教學中實施PBL具有一定的優(yōu)勢性和必然性。

案例的設計與編寫是PBL教學成敗的關鍵因素[4]。針對全科醫(yī)學專業(yè)，我院開展了基礎醫(yī)學PBL教學的有益探索，建立了PBL案例評審規(guī)范，篩選了一批高質量案例，為全科醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學PBL教學提供了實施資料?，F(xiàn)就撰寫過程中的一些體會作如下探討。

一、全科醫(yī)學PBL案例特點

全科醫(yī)學是一門獨特的臨床醫(yī)學學科，其研究領域、服務對象、服務內容與?？漆t(yī)學有明顯的不同[5]。作為醫(yī)學生培養(yǎng)與成長至關重要的環(huán)節(jié)，基礎醫(yī)學教育就應充分體現(xiàn)出全科醫(yī)學和全科醫(yī)生的特點，注重培養(yǎng)學生全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。

（一）多學科整合

全科醫(yī)生在面對病例或問題時，需要具備跨學科的知識和技能。傳統(tǒng)以學科為單位的基礎醫(yī)學教學模式與臨床脫節(jié)，不再適應當今醫(yī)學模式的變化和社會對醫(yī)療服務的需求[6]。為此，我們將原有基礎醫(yī)學課程（解剖、生理、微生物與免疫、遺傳、病理、藥理）進行整合，形成以“器官—系統(tǒng)為中心”、以“結構—功能—疾病為主線”的系統(tǒng)模塊整合課程[7]。器官—系統(tǒng)整合課程的PBL案例以系統(tǒng)模塊為一個學習區(qū)段，每個區(qū)段選擇常見疾病構建情境。學生在參與PBL案例學習的過程中，提出和解答一系列問題，引出該疾病相關的多學科知識。

（二）強調整體醫(yī)學觀

全科醫(yī)學是基于“解決人類疾病”的實踐性科學，關注的應該是“生病的人”而不是“個人所生的病”。落實到基礎醫(yī)學PBL案例撰寫環(huán)節(jié)，僅以獲取最后診療為目標的案例是不足的，更要注意整合人群醫(yī)學、行為科學、基礎醫(yī)學及臨床醫(yī)學等知識與技能內涵。應強調整體醫(yī)學觀，培養(yǎng)學生具備強烈的人文情感（高度同情心、親和力和責任感），嫻熟的業(yè)務技能（基礎醫(yī)學、心理學、行為學、流行病學、預防醫(yī)學、倫理學等相關知識技能），出色的健康管理能力（患者、家庭與社區(qū)的健康管理）。

（三）凸顯基層衛(wèi)生服務工作情境

全科醫(yī)學重視患者的基礎醫(yī)療保健，包括疾病的首次醫(yī)學診斷與治療；疾病不同階段患者的個性化支持；慢性病患者的連續(xù)性照顧；有關疾病診斷、治療、預防和預后的信息交流等[5]。作為基礎醫(yī)學教學，應力求與全科工作崗位早期對接，更好地服務于全科醫(yī)學后續(xù)專業(yè)課程的需求和服務于基層醫(yī)療崗位的需求。在PBL案例設計中，需要融入基礎與臨床相互滲透的觀念，結合全科醫(yī)學的基層衛(wèi)生服務工作內容，構建工作情境，引導學生在學習基礎課期間，拓寬知識面，為后續(xù)的專業(yè)課學習打下扎實的基礎。

（四）融入循證醫(yī)學思維

全科醫(yī)學除了體現(xiàn)問題為導向、患者為中心的臨床思維外，還應重視以證據(jù)為基礎。循證醫(yī)學強調任何醫(yī)療決策必須建立在最佳科學研究證據(jù)的基礎上[5]。全科醫(yī)生工作相對獨立，容易導致知識陳舊或技術的不恰當運用。因此，全科醫(yī)生需要掌握循證醫(yī)學基本理論、方法及其基本技能訓練，并能結合臨床案例進行分析、討論[8]。通過PBL案例中的循證實踐過程，培養(yǎng)全科醫(yī)學生能運用循證醫(yī)學方法，批判性地評價新知識，理解其與社區(qū)和全科醫(yī)療的相關性，提高社區(qū)健康教育水平、慢病管理水平。

二、案例編寫流程

（一）明確學習目標，編寫案例前首先要確立學習目標[9]

學習目標需要包含基礎科學、全科臨床醫(yī)學、社會人文科學等領域的內容。遵循“必須、夠用”原則，結合全科醫(yī)學生的培養(yǎng)目標，注重社區(qū)臨床工作崗位需求，將基礎與臨床有機結合，突出基層慢性常見病的診斷、鑒別診斷、治療方案及醫(yī)患溝通等相關基礎醫(yī)學知識，發(fā)展學生多學科（包括醫(yī)學、公共衛(wèi)生、道德倫理和法律）的問題整合能力和自我導向及終身學習的習慣。

（二）組建編寫小組

編寫小組應包括基礎醫(yī)學專家、教師、社區(qū)或專科臨床醫(yī)生，還可以有倫理學、流行病學等方面的專家。案例編寫不宜采取先分編再合并的策略，而是視整個案例內容為一整體，由每位編寫小組成員進行統(tǒng)一討論編寫。也可以由一位或兩位老師主寫，小組其他老師分別從自己學科角度對案例初稿進行挖掘和豐富，最后達成一致。

（三）構思案例

以臨床真實個案或媒體新聞專題為藍本編寫案例，并對案例內容進行情境化或生活化的重組修飾，呈現(xiàn)以患者為中心的生動、有趣、真實、自然的故事氛圍[10]。編寫小組的每個成員分別從自己學科角度對案例進行挖掘和豐富，通過反復討論和修改，使案例能達到從形式到內容都與評審規(guī)范各項要求相一致。要確保每一個學習目標在所撰寫的案例中都有一個明確的提示。案例使用的語言要生動，情境化強，能引發(fā)學生的興趣。

（四）審核、修改與反饋

每份案例需提交案例評審委員會評審。評審委員應具有豐富案例寫作經(jīng)驗、熟知PBL的實施過程與基本原則、熟知案例內容領域。不同的學?？梢越⒉煌膶徍顺绦蛄鞒?，但必須明確評審要點，以利于案例編寫者對應參考。編寫小組對評審意見進行集體討論修改后提交再審。修改后的案例經(jīng)評審委員會確認無誤后方可應用于PBL教學。最后根據(jù)試用過程中指導老師和學生的反饋評價信息更新調整案例內容。

三、案例編寫注意要點

（一）堅持全科醫(yī)學理念

選題時要始終堅持全科醫(yī)學為主的理念，引導學生能夠掌握相應問題的全科醫(yī)療策略，強調連續(xù)性、綜合性、整體性及人性化的醫(yī)療服務?？芍攸c選擇社區(qū)常見病、慢性病的診斷和鑒別診斷，尤其是危及生命嚴重疾病的早期判斷上[11]；注重醫(yī)患關系和醫(yī)學人文素質的培養(yǎng)，使學生不僅掌握社區(qū)常見疾病的診療方法，而且凸顯基層醫(yī)療“人性化”特色[12]。

（二）格式的結構性和內容的劣構性

案例的格式統(tǒng)一化有利于審核、儲存、修訂及資源的分享與整合。因此，同一學校應制定同一設計格式以便統(tǒng)一管理。教師版案例包括封面、前言、各分幕場景內容[9]。各分幕場景內容第一幕一般以社區(qū)問題、個人行為習慣問題和疾病癥狀問題為主，第二幕以疾病相關臨床檢查數(shù)據(jù)等專業(yè)知識問題為主，第三幕以診治過程、病程進展和健康宣教等社區(qū)臨床工作相關問題為主。為避免每幕情境平鋪直敘，案例內容編寫應具有劣構性，構建懸念，激發(fā)學生自主學習的動機。隱藏在案例中的問題應呈倒三角形布局，開局第一幕多從臨床癥狀開始，可完全呈現(xiàn)，也可隨病情發(fā)展依次呈現(xiàn)，可描述一些相關但不確定的因素，引發(fā)學生多方向思考。之后再給出相關事件元素（如體檢指標等），引導學生縮小討論范圍，最終達到預定教學目標。

（三）趣味性與嚴謹性

案例的趣味性越高越能吸引學生積極參與討論。編寫者可通過網(wǎng)絡、電視、報刊等多種媒體渠道去捕捉社會熱點，貼近現(xiàn)實生活，更能引發(fā)學生共鳴感知。構建趣味性案例的同時需要保證內容的科學性和嚴謹性，實驗室檢查數(shù)據(jù)不完備或欠缺真實性，會失去讓學生完整探討疾病相關臨床知識或技能的機會和可信度。案例中所附的檢查結果、圖片或影像資料都要力求真實可靠，從而科學有效地保證討論順利開展。

四、結語

器官—系統(tǒng)整合課程為更好實踐PBL提供了絕佳的理論知識平臺，PBL又為學生呈現(xiàn)了將整合課程理論知識靈活運用于全科醫(yī)學臨床崗位的真實情境，兩者從理論教育和臨床思維培養(yǎng)方面互為補充。PBL案例編寫是實施PBL的起點和關鍵點。結合PBL案例的編寫要求，設計出高質量的器官—系統(tǒng)整合課程PBL案例能充分發(fā)揮兩者的融合功效，促進培養(yǎng)具有全科醫(yī)學理論的實用型全科人才。

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