王賓賓，馬向陽，楊進城，楊浩志

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海 200433；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510010；3.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515)

因創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、先天畸形等因素導(dǎo)致的寰樞椎生理關(guān)系破壞及運動功能異常稱為寰樞椎不穩(wěn)。作為常見的上頸椎疾患，因其易導(dǎo)致延髓、脊髓受壓出現(xiàn)四肢感覺、運動功能障礙甚至死亡，臨床上多采用手術(shù)治療[1-2]。后路手術(shù)因術(shù)野顯露充分、固定切實牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)方式由早期的線纜技術(shù)、椎板夾技術(shù)到一度被認為是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)(magerl技術(shù))，再到如今應(yīng)用最為廣泛的釘棒技術(shù)[3]。寰椎椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘固定因其良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性及較高的植骨融合率，已成為寰樞椎后路固定融合的首選方式。但因寰椎位置深在，毗鄰復(fù)雜及解剖變異，顯露及置釘過程中存在損傷椎動脈、C2神經(jīng)根、靜脈叢的風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)中出血增加及術(shù)后枕后麻木，甚至出現(xiàn)無法置釘?shù)那闆r[1，3]。因此，需要一種既能有效降低寰椎置釘風(fēng)險，又可作為寰椎椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘置釘失敗的補救措施，還可作為后路寰樞椎翻修可選的內(nèi)固定方法。國外曾有文獻報道寰椎后弓鎖定釘板系統(tǒng)，但其設(shè)計尚存在一些缺陷，且規(guī)格參數(shù)按照歐美人種設(shè)定，不完全適用于國人。為此，我們通過測量健康成人寰樞后弓解剖參數(shù)并據(jù)此設(shè)計了成人寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)。

1 資料與方法

1.1 實驗材料 通過醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)，按下述標(biāo)準(zhǔn)隨機抽取60例(男30例，女30例)成人寰椎三維CT(simenz)影像資料并用自帶測量工具進行測量。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，CT資料齊全，寰椎后弓發(fā)育正常且結(jié)構(gòu)完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，CT資料不全，寰椎后弓發(fā)育異常及結(jié)構(gòu)破壞者。掃描條件：平臥位，掃描層次垂直于頸椎縱軸，120 kV、54 mA/0.5 s，顯示視野10 cm×10 cm，成像矩陣512×512，層厚1 mm，并行三維重建。30例(年齡、性別不詳)干燥寰椎骨標(biāo)本(南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供)。納入標(biāo)準(zhǔn)：寰椎后弓完整無畸形。測量工具為國產(chǎn)游標(biāo)卡尺(精確度0.01 mm)及角度測量儀(精確度0.01°)。

1.2 測量內(nèi)容與方法 后結(jié)節(jié)中央及距中央5 mm、10 mm、15 mm處高度及厚度、水平面后弓夾角、內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距、后弓交叉螺釘最大長度(螺釘完全位于髓腔內(nèi)且剛觸及外側(cè)螺釘)(CT測量方法如圖1所示，標(biāo)本測量方法如圖2所示)。分析左右兩側(cè)所得數(shù)據(jù)及兩種來源所得數(shù)據(jù)差異有無統(tǒng)計學(xué)意義并根據(jù)測得數(shù)值設(shè)計寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)。

a 后弓厚度(0 mm、5 mm、10mm、15 mm處，黑色箭頭) b 水平面后弓夾角(黃色)，交叉螺釘最大長度(綠色)，交叉螺釘進釘點(藍色)，內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距(紅色) c 后弓螺釘釘?shù)朗疽鈭D d 后結(jié)節(jié)中央高度(紫色箭頭)

圖1 CT測量示意

a 后弓厚度(0 mm、5 mm、10mm、15 mm處，黑色箭頭) b 水平面后弓夾角(褐色)，交叉螺釘最大長度(綠色)，交叉螺釘進釘點(藍色)，內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距(紅色) c 后弓高度(0 mm、5 mm、10mm、15 mm處，紫色箭頭)

d 螺釘進釘點(橙色圓點) e 交叉螺釘釘?shù)?后面觀) f 螺釘釘?shù)?軸位觀)

圖2 標(biāo)本測量示意

2 結(jié) 果

2.1 測量結(jié)果 共測量了30例男性及30例女性CT資料，平均年齡41.0歲(18～62歲)，30例干燥寰椎骨標(biāo)本性別及年齡不詳(見表1～2)，CT及標(biāo)本所測得的左右兩側(cè)數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，如表3所示。兩種不同來源(CT、標(biāo)本)所得的大部分數(shù)據(jù)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩種測量途徑所得的后弓交叉螺釘最大長度及后弓內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距間差異有統(tǒng)計學(xué)意義且CT測得值較標(biāo)本測得值小約0.5 mm。CT與標(biāo)本所得結(jié)果比較時，后結(jié)節(jié)厚度以及距結(jié)節(jié)中央10 mm處后弓厚度兩組數(shù)據(jù)方差不齊，采用Mann-Whitney U檢驗，且兩組數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 60例CT部分測量結(jié)果(mm)

表2 30例寰椎骨標(biāo)本部分測量結(jié)果(mm)

表3 CT與標(biāo)本測量結(jié)果

表4 寰椎后弓釘板系統(tǒng)主要參數(shù)設(shè)計(mm)

2.2 釘板系統(tǒng)設(shè)計 釘板系統(tǒng)螺釘參數(shù)設(shè)定如表4所示。其余參數(shù)如下：板總長30.0 mm，左右對稱，板厚2.0 mm；中央寬6.0 mm，距中央5 mm、10 mm、15 mm處寬度分別為7.0 mm、6.0 mm、5.0 mm；4枚螺釘及釘孔直徑均為2.5 mm；交叉螺釘為非鎖定螺釘，外側(cè)垂直螺釘為鎖定螺釘；外側(cè)釘孔表面連有可旋轉(zhuǎn)“U”槽，可與直徑3.5 mm鈦棒連接從而與樞椎螺釘構(gòu)成后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)(見圖3)。

3 討 論

3.1 寰椎常見內(nèi)固定方法及特點 寰樞椎常見的內(nèi)固定方法主要有鋼絲固定(Gallie法和Brooks法)、椎板鉤固定、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定(Magerl)及釘棒固定，其中寰椎常見置釘方式主要有側(cè)塊螺釘及椎弓根螺釘[3-4]。鋼絲固定因操作簡單，早期應(yīng)用較為廣泛，但因其存在內(nèi)固定強度尤其抗軸向旋轉(zhuǎn)能力較弱、要求后弓結(jié)構(gòu)完整、鋼絲穿行過程中可能損傷脊髓、植骨不融合率較高及一般需外固定輔助等缺點現(xiàn)已較少單獨采用，多與magerl技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[4-6]。

a 后弓板后視 b 后弓板前視

c 后弓板下視

d 上頸椎內(nèi)固定后視 e 上頸椎內(nèi)固定側(cè)視

圖3 寰椎后弓釘板系統(tǒng)

椎板鉤技術(shù)同樣因裝置放置困難、抗旋轉(zhuǎn)能力弱、鉤的滑移、假關(guān)節(jié)形成、植骨不融合率偏高、需要后弓結(jié)構(gòu)完整甚至可能導(dǎo)致后弓骨折且無復(fù)位作用等問題現(xiàn)已被新的內(nèi)固定技術(shù)所取代[3，5]。Magerl螺釘技術(shù)聯(lián)合鋼絲技術(shù)或椎板鉤技術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性好，植骨融合率高，且不需外固定輔助，一度被認為是寰樞關(guān)節(jié)后路內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)[4，7-8]，但因存在以下不足限制了其臨床應(yīng)用，現(xiàn)已逐漸被釘棒技術(shù)取代：a)無提拉復(fù)位作用，置釘前需要寰樞椎解剖復(fù)位；b)C臂引導(dǎo)下置釘，存在放射暴露的風(fēng)險；c)不適用于肥胖或者胸椎后凸畸形者(難以置釘)；d)有椎動脈、脊髓及舌下神經(jīng)損傷的風(fēng)險；e)無法置釘?shù)娘L(fēng)險[3，9]。釘棒內(nèi)固定技術(shù)因操作便捷、組合方式多樣、抗軸向旋轉(zhuǎn)能力強，植骨融合率高且有提拉復(fù)位作用已成為臨床應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式[3]。但是無論寰椎側(cè)塊螺釘還是椎弓根螺釘，均對置釘技術(shù)要求較高且存在損傷脊髓、椎動脈、神經(jīng)根及靜脈叢的風(fēng)險，甚至因解剖變異導(dǎo)致部分患者無法置釘[3，10-11]，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用及推廣。

3.2 寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)的解剖可行性 本研究從CT資料及寰椎標(biāo)本兩方面進行解剖結(jié)構(gòu)測量，并根據(jù)測得結(jié)果設(shè)計寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)。寰椎后弓為左右對稱的弧形骨性結(jié)構(gòu)，中間膨大處為后弓結(jié)節(jié)。寰椎后弓雖存在解剖變異，但總體結(jié)構(gòu)相對固定。寰椎后弓解剖指標(biāo)主要涉及后弓高度及厚度(設(shè)計板寬及螺釘長度)，后弓交叉螺釘長度及后弓內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距。

3.2.1 后弓高度 如表2～3所示，測得后弓結(jié)節(jié)中央高度為(9.48±0.95)mm(CT)、(9.97±2.18)mm(標(biāo)本)，標(biāo)本測得距結(jié)節(jié)中央5 mm、10 mm、15 mm處高度分別為(9.67±1.81)mm、(8.64±1.62)mm、(6.71±1.35)mm。Christensen等[12]通過測量120例寰椎骨標(biāo)本后得出寰椎后結(jié)節(jié)中央高度為(9.58±2.26)mm，朱海波等[13]通過對180例國人寰椎干燥骨標(biāo)本測量后得出寰椎后結(jié)節(jié)中央高度為(9.60±1.74)mm。金國鑫等[14-15]通過對100張寰椎三維CT片測量得出后結(jié)節(jié)高度為(7.8±1.2)mm，且91%高度>7 mm，椎動脈溝移行處內(nèi)側(cè)后弓高度左側(cè)為(4.7±0.9)mm，右側(cè)為(4.6±0.8)mm且93.5%高度大于3.5 mm，證明寰椎后弓交叉置入2枚3.5 mm螺釘在解剖上是可行的且生物力學(xué)實驗表明穩(wěn)定性良好[15-16]。我們的測量結(jié)果與Christensen等及朱海波等的結(jié)果相近，但高于金國鑫等的測量數(shù)據(jù)，可能原因為我們測量的CT資料均為成人而金國鑫等測量的CT資料未明確為成人來源，另外抽樣誤差及CT所測數(shù)據(jù)與標(biāo)本所測數(shù)據(jù)間的差異亦是可能的原因。因?qū)嶋H置釘過程中會有骨皮質(zhì)的少量膨脹[14]，為了提高置釘安全性且為后續(xù)植骨床留足空間，我們將后弓交叉螺釘直徑設(shè)計成2.5 mm。

3.2.2 后弓厚度 我們的測量結(jié)果如表3所示，其中后結(jié)節(jié)中央厚度為(7.80±1.60)mm(CT)、(7.44±1.32)mm(標(biāo)本)，距中央10mm處厚度為(6.25±1.13)mm(CT)、(6.45±0.85)mm(標(biāo)本)。Christensen等[12]通過測量120例寰椎骨標(biāo)本得出后結(jié)節(jié)中央厚度為7.82 mm。Kelly等[17]分別于50例成人干燥寰椎骨標(biāo)本及50張寰椎軸位CT上測量后得出結(jié)節(jié)中央平均厚度為8.5 mm(標(biāo)本)、7.0 mm(CT)；后弓最薄處位于結(jié)節(jié)中央兩側(cè)10 mm處，為6.4 mm(標(biāo)本)、5.3 mm(CT)，提示后弓螺釘置入后至少有6 mm位于后弓骨質(zhì)內(nèi)，避免了因釘?shù)肋^短導(dǎo)致抗拔出力不足的問題。我們測得后結(jié)節(jié)中央的厚度及距后結(jié)節(jié)中央10 mm處厚度與Christensen等及Kelly等學(xué)者的數(shù)據(jù)相差不大，但無論CT所測還是標(biāo)本所得平均厚度均大于6 mm，再次證明了后弓螺釘置入后至少有6 mm位于骨質(zhì)內(nèi)。因此，考慮板的厚度為2 mm，我們將垂直螺釘長度設(shè)定為8 mm，既保證了螺釘具有一定的把持力，又有效降低螺釘刺破腹側(cè)皮質(zhì)突入椎管導(dǎo)致硬膜囊及脊髓損傷的風(fēng)險。

3.2.3 后弓交叉螺釘長度 金國鑫等[14-15]通過對10具干燥成人寰椎骨標(biāo)本測量后得出理想的后弓交叉螺釘進釘點位于后結(jié)節(jié)旁開3.6～3.8 mm，理想的釘?shù)篱L度(進釘點到椎動脈溝內(nèi)側(cè)緣的髓腔距離)為17.0 mm，并認為大部分后弓交叉螺釘長度可達15 mm。我們設(shè)定的進釘點與金國鑫等報道的相近，即后結(jié)節(jié)旁開4.0 mm處，平行于后弓置入，但為避免對外側(cè)螺釘產(chǎn)生干擾，結(jié)合我們的測量結(jié)果及板的厚度，我們將后弓交叉螺釘長度設(shè)為15 mm，理論上13 mm位于骨質(zhì)內(nèi)(板厚2 mm)，較金國鑫等設(shè)計的螺釘有效長度有所減少，但骨道長度減少是否會降低其把持力進而影響固定效果目前尚未見相關(guān)報道。筆者將在后續(xù)的研究中探討此問題。

3.2.4 內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距 寰椎后弓存在一定厚度并呈扇弧形，內(nèi)、外側(cè)面椎動脈溝半距存在一定差別，為減少術(shù)中剝離及防止置釘過程中損傷椎動脈，設(shè)計釘板時既要使板的外側(cè)緣不超過外側(cè)面椎動脈溝內(nèi)緣，又要保證最外側(cè)螺釘置入后不會傷及椎動脈。文獻報道剝離寰椎后弓時不宜離后結(jié)節(jié)過遠，一般不超過1.5～2.0 cm，以免損傷椎動脈[5]。朱海波等[13]通過測量得出椎動脈溝前內(nèi)側(cè)半距左側(cè)平均11.3 mm，右側(cè)平均10.9 mm，后外側(cè)半距左側(cè)平均20.7 mm，右側(cè)平均20.2 mm。Kaplan[18]的測量結(jié)果為椎動脈溝前內(nèi)側(cè)緣半距為距后結(jié)節(jié)12～16 mm，外側(cè)緣半距為22～28 mm。因此本研究將鋼板總長度設(shè)計成30 mm，左右對稱，外側(cè)螺釘入釘點位于左右兩側(cè)距后結(jié)節(jié)中央12.5 mm處，垂直于后弓表面置釘后測得理論上內(nèi)側(cè)面螺釘半距(螺釘外側(cè)緣距后結(jié)節(jié)中央的距離)為10.51 mm(CT)、11.03 mm(標(biāo)本)，小于內(nèi)側(cè)緣椎動脈溝半距，保證了置釘?shù)陌踩浴?/p>

3.2.5 后弓夾角 我們測得寰椎后弓水平面夾角平均為130.70°(CT)、135.07(標(biāo)本)，為節(jié)約塑形時間并使板更好的貼附于寰椎后弓，我們將板設(shè)計成左右對稱，夾角為130.0°。如此，幾乎不需或只需簡單的塑形即可與大多數(shù)后弓緊密貼合，節(jié)約了手術(shù)時間。

3.3 寰椎后弓釘板系統(tǒng) Kelly等[17]曾于2008年報道C1后弓鎖定釘板聯(lián)合C2椎板螺釘內(nèi)固定技術(shù)，體外生物力學(xué)實驗證實其與Harms釘棒技術(shù)穩(wěn)定性相當(dāng)。但其螺釘設(shè)計成4枚直徑為2.4 mm且均垂直于鈦板方向置入，雖然垂直方向進釘可以使鈦板更加貼合于寰椎后弓表面，且在相同條件下螺釘把持力更強，但寰椎后弓厚度有限，垂直置釘限制了螺釘置入深度進而可能影響其固定強度。另外，因釘頭垂直于后弓表面，一旦穿破后弓腹側(cè)皮質(zhì)過深，外露釘頭尖端可能造成硬膜甚至脊髓損傷，出現(xiàn)腦脊液漏、截癱甚至死亡等嚴(yán)重后果。再者，為促進植骨融合，寰樞椎均要求堅強固定，目前無論側(cè)塊螺釘還是椎弓根螺釘，直徑均為3.5 mm，固定效果良好。Kelly等采用4枚2.4 mm螺釘固定，雖然螺釘數(shù)量增加理論上會增加固定強度，但螺釘直徑的減小可能會使固定強度降低且螺釘松動及斷釘風(fēng)險增加。為了避免上述情況，加之文獻報道89%的患者寰椎后弓可以交叉置入3.5 mm螺釘且生物力學(xué)實驗證實其固定效果令人滿意[15]。但考慮到寰椎后弓體積較小，螺釘直徑過大可能會導(dǎo)致后弓劈裂且影響后續(xù)植骨床制備。因此，我們將螺釘直徑設(shè)計成2.5 mm，內(nèi)側(cè)螺釘為后弓交叉螺釘，外側(cè)螺釘垂直于后弓表面置入，螺釘直徑較Kelly等設(shè)計的螺釘稍增加且充分穿過了寰椎后弓結(jié)節(jié)處堅固的骨質(zhì)，加之交叉置釘骨道長度增加，從而使其把持力增加。另外，交叉置釘使螺釘全程位于后弓髓腔內(nèi)，避免了損傷硬膜及脊髓的風(fēng)險。但是，盡管有研究認為C2椎板螺釘固定與C2椎弓根螺釘固定相比二者植骨融合率相當(dāng)[19]，但寰椎后弓較樞椎椎板體積更小，后弓置入螺釘是否影響植骨床的制備及后續(xù)植骨融合尚未見報道。另外，寰樞椎后路手術(shù)一般都需要植骨，常見的植骨部位為寰樞椎板間、后弓與樞椎棘突間及側(cè)塊關(guān)節(jié)[20]，側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨會增加側(cè)方暴露范圍，從而增加手術(shù)創(chuàng)傷及毗鄰的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險，因此，椎板間或棘突間植骨是更為理想的植骨方式。寰椎后弓本身高度有限，加上表面鈦板覆蓋，可供植骨區(qū)域非常有限。Kelly等設(shè)計的寰椎后弓鎖定板未能很好的解決植骨床的問題[16-17]。而我們將板的中央處設(shè)計成向頭端的弧形凹陷，使后弓結(jié)節(jié)后下緣骨質(zhì)充分外露作為植骨床，較好地解決了植骨區(qū)域的問題。另外，我們將靠近結(jié)節(jié)的2枚釘孔設(shè)計為非鎖定孔，便于調(diào)整后弓交叉螺釘釘?shù)婪较蚴蛊漤樌萌雽?cè)后弓。

3.4 CT測量與標(biāo)本測量的比較 本研究中大多數(shù)變量經(jīng)CT測量及標(biāo)本測量所得數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，意味著CT測量可以很全面真實的反映實體的解剖特點。但對于后弓交叉螺釘長度及內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距兩個變量，經(jīng)CT測量與經(jīng)標(biāo)本測量所得結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，一定程度上似乎說明CT影像并不能真實反映出所有解剖學(xué)特征。對于CT測量與標(biāo)本測量的關(guān)系，多數(shù)學(xué)者認為二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。但kelly等[17]的研究則表明CT測得數(shù)據(jù)平均比寰椎干燥骨標(biāo)本測得數(shù)據(jù)小1 mm左右。我們的觀點與大多數(shù)學(xué)者的觀點一致，即CT資料可以很好的反映實體的解剖學(xué)特點，輕度的差異主要由于樣本的同質(zhì)性不同及抽樣誤差所致。因此，通過術(shù)前CT測量初步確定螺釘長度及置釘角度，結(jié)合術(shù)中實際探查，可以有效提高置釘安全性，降低手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.5 創(chuàng)新與不足 本研究從CT影像資料及干燥寰椎骨標(biāo)本兩個方面測量成人寰椎后弓系列解剖參數(shù)，并且比較兩種來源所得數(shù)據(jù)差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，避免了大多數(shù)研究所采用的單一影像學(xué)數(shù)據(jù)造成的偏倚，可信度更高。另外，創(chuàng)新性的寰椎后弓交叉螺釘設(shè)計及后弓結(jié)節(jié)后下緣弧形凹陷，既避免了Kelly等報道的釘板系統(tǒng)可能存在的缺陷，又充分地利用了寰椎后弓解剖學(xué)特征，有效解決了臨床比較關(guān)注的置釘安全性及植骨的問題。

但是，本研究中成人寰椎骨標(biāo)本數(shù)量較少且年齡及性別無法確定，大多數(shù)數(shù)據(jù)仍來自于CT資料測量，然而CT測量結(jié)果與成人標(biāo)本測量結(jié)果的差異性仍有待進一步明確；加之抽樣測量誤差及解剖變異使本研究所得數(shù)據(jù)并不能完全真實的反映整個人群寰椎后弓解剖結(jié)構(gòu)，筆者將在后續(xù)的研究中進行更大量的成人寰椎骨標(biāo)本測量。另外，螺釘直徑及釘距仍需進一步研究以確定最佳組合。再者，螺釘?shù)目拱纬隽?、釘板系統(tǒng)的整體固定強度及其與樞椎螺釘聯(lián)合應(yīng)用于寰樞椎后路內(nèi)固定的三維穩(wěn)定性均需進一步測試，筆者將在后續(xù)的研究中予以完善。

3.6 結(jié)論 a)國人成人寰椎后弓測量結(jié)果表明后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)在解剖上是可行的，可成為現(xiàn)有寰樞椎釘棒內(nèi)固定的良好補充。b)CT影像資料可較好地反映實體的解剖特征，為臨床實踐提供有力的參考，但可能無法真實地反映所有的解剖結(jié)構(gòu)。c)寰椎后弓釘板系統(tǒng)的初步設(shè)計較好的運用了后弓的解剖特點，并初步解決了臨床關(guān)注的置釘安全性及植骨區(qū)域的問題，但其穩(wěn)定性有待進一步證實。

參考文獻：

[1]Syre P，Petrov D，Malhotra NR.Management of upper cervical spine injuries a review[J].J Neurosurg Sci，2013，57(3)：219-240.

[2]Richard J.Bransford M，Timothy B，et al.Upper cervical spine trauma[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22(11)：718-729.

[3]Huang D，Hao D，He B，et al.Posterior atlantoaxial fixation：a review of all techniques[J].Spine J，2015，15(10)：2271-2281.

[4]倪斌，郭翔.對后路寰樞椎固定技術(shù)的評價及選擇策略[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(5)：392-393.

[5]馬樂群，鎮(zhèn)萬新，徐亮，等.Apofix椎板夾內(nèi)固定在寰樞椎不穩(wěn)治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2005，25(10)：28-31.

[6]Menendez JA，Wright NM.Techniques of posterior C1to C2stabilization[J].Neurosurgery，2007，60(1)：103-111.

[7]劉海兵，王文軍.寰樞椎后路內(nèi)固定術(shù)的研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11(4)：128-131.

[8]Lapsiwala SB，Anderson PA，Oza A，et al.Biomechanical comparison of four C1to C2rigid fixative techniques：anterior transarticular，posterior transarticular，C1to C2pedicle，and C1 to C2 intralaminar screws[J].Neurosurgery，2006，58(3)：516-521.

[9]郭曉輝，劉蘭澤，逯強，等.寰椎后弓螺釘在寰樞椎后路固定融合手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2015(12)：1129-1131.

[10]馬向陽.寰椎后路螺釘固定技術(shù)[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2015，7(3)：177-182.

[11]Jurgen Harms，Melcher R P.Posterior C1to C2fusion with polyaxial screw and rod fixation[J].Spine，2001，26(22)：2467-2471.

[12]Christensen DM，Eastlack RK，Lynch JJ，et al.C1anatomy and dimensions relative to lateral mass screw placement[J].Spine，2007，32(8)：844-848.

[13]朱海波，賈連順，孫啟全，等.寰椎測量及臨床意義[J].解剖學(xué)雜志，1997，20(6)：517-520.

[14]金國鑫，王歡，李雷，等.寰椎后弓螺釘交叉固定的解剖學(xué)研究[J].中華骨科雜志，2012，32(1)：65-69.

[15]Guo-Xin Jin，Huan Wang，Lei Li，et al.C1posterior arch crossing screw fixation for atlantoaxial joint instability[J].Spine，2013，38(22)：1397-1404.

[16]Guo-Xin J，Huan W，Li L.Unilateral C1posterior arch screws and C2laminar screws combined with a 1-side C1～2pedicle screw system as salvage fixation for atlantoaxial instability[J].J Neurosurg Spine，2016，24(2)：315-320.

[17]Kelly BP，Glaser JA，Diangelo DJ.Biomechanical comparison of a novel C1posterior locking plate with the harms technique in A C1to C2fixation model[J].Spine，2008，33(24)：920-925.

[18]Eb K.Surgical approaches to the neck[M]//Cervical spine and upper extremity.London：Saunder，1966：9.

[19]Meyer D，Meyer F，Kretschmer T，et al.Translaminar screws of the axis-an alternative technique for rigid screw fixation in upper cervical spine instability[J].Neurosurgical Review，2012，35(2)：255 - 261.

[20]周鳳金，倪斌，謝寧，等.個體化后路寰樞椎融合內(nèi)固定治療寰樞椎不穩(wěn)[J].脊柱骨科雜志，2014，12(3)：143-146.