張海平，趙勤鵬，郝定均，賀寶榮，郭華，何思敏，惠華，王彪

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科臨床常見病、多發(fā)病。隨著網絡及計算機普及應用，人們生活工作方式也出現改變，腰椎間盤突出癥患者呈逐年上升趨勢，其在脊柱門診量中位于前列。對于同一個患者，由于不同醫(yī)師受理論認識水平、經濟利益驅動等多因素的影響，治療方案也五花八門。由于門診就診成本過低，常常有患者反復就診不同醫(yī)院，來求證各醫(yī)師的說法是否一致，說法出現差異時易造成糾紛，對自身及醫(yī)院聲譽造成影響。因此，2004年郝定均教授等[1]從疼痛、神經癥狀、CT、MRI表現、椎管造影五個方面進行系統總結建立了LDH的評分分型法并初步應用于臨床，其建議對Ⅰ、Ⅱ型患者采取保守治療，Ⅲ型先行保守治療，無效轉手術治療，Ⅳ、Ⅴ型需手術治療。傳統手術是后路椎板間開窗髓核摘除術，但存在術后臥床時間長、康復較慢等缺點[2]，經皮椎間孔鏡手術治療Ⅳ型患者手術療效如何尚待探討。本文回顧性分析2015年1月至2015年10月在我院采用經皮椎間孔鏡治療的82例評分分型法Ⅳ型的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，旨在探討經皮椎間孔鏡技術治療評分分型中腰椎間盤突出癥Ⅳ型患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例，男51例，女31例；年齡24～72歲，平均(41.2±3.74)歲；病程：小于3個月37例，大于3個月45例；突出節(jié)段：L3～411例，L4～541例，L5S130例。術前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)分別為(7.46±0.37)分和(56.21±2.74)%。

1.2 納入標準及具體評分 37例患者疼痛嚴重，口服止痛藥仍不可忍受(3分)+MRI示突出物移行至相鄰椎體的后方(2分)，病程小于3個月；45例患者疼痛較重，需服止痛藥方可忍受(2分)+MRI示突出物游離或椎管完全堵塞(3分)。具體評分量表見表1。

1.3 排除標準 嚴重心肺功能疾患無法俯臥位；凝血功能障礙；腰椎動態(tài)位失穩(wěn)；腰椎間盤突出術后復發(fā)；腰椎滑脫；腰椎管狹窄。

1.4 手術方法 患者取健側臥位，C型臂透視下定位確定病變責任節(jié)段穿刺點標記，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，C型臂透視下瞄準上關節(jié)突尖端穿刺，退出針芯，插入導絲，C型臂透視確認導絲位置無誤，退出穿刺針，手術刀將皮膚切開1 cm的切口，沿著導絲退出穿刺針，沿導絲方向放入擴張管。C型臂術中透視正位見鉆尖端達到椎弓根內連線，側位見尖端接近椎體或椎間盤后緣。拔出骨鉆，沿導桿放入擴張管，再在擴張管外面套入工作套管，C型臂術中透視前后位見工作套管尖端達到椎弓根內連線不超過中線，側位見尖端接近椎體或椎間盤后緣。放入椎間孔鏡并調整水壓，摘除突出的髓核。鏡下觀察神經根搏動良好，叮囑患者進行直腿抬高試驗呈陰性，退出工作套管，縫合創(chuàng)口，術畢。

表1 腰椎間盤突出癥評分分型方法

1.5 術后處理及隨訪 術后髓核組織均進行病檢，常規(guī)靜脈應用抗生素1次，臥床4 h后在腰圍保護下適當下床活動，術后3 d出院。術后佩戴腰圍1個月，期間避免腰部劇烈活動。臥床期間行直腿抬高訓練，3周后開始腰背肌功能鍛煉。術后24 h，術后3、6、12個月采用VAS、ODI及Macnab標準[3]評估手術療效。

2 結 果

82例患者均順利完成手術，手術平均用時(54.7±15.3)min，出血量(12.9±7.5)mL，平均隨訪(11.5±3.6)個月，末次隨訪VAS(2.63±0.74)分，ODI(21.65±2.41)%。出現硬脊膜破裂1例，因破裂口較小，給予觀察后未見不適，有2例患者術后3個月復發(fā)，再手術采取內固定融合治療。Macnab標準評定療效，優(yōu)58例，良16例，可5例，差3例，優(yōu)良率為90.24%。VAS、ODI術前術后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 評分分型的重要性及意義 臨床上腰椎間盤突出癥分型方法較多，有病理分型、臨床分型及椎間盤鏡下分型等，目前臨床上采用最多的是國際腰椎研究會的分型，即退變型、膨出型、突出型、脫出(后縱韌帶下或者后)型以及游離型。但無論采用哪種分型，都不能將影像和臨床表現較好的相結合，不是側重于臨床癥狀，就是偏重影像表現或者手術及椎間盤鏡所見，不能全面反映疾病嚴重程度。近年來隨著臨床和影像學研究不斷深入，MRI影像學發(fā)現某些LDH患者神經根受壓并不嚴重，而腰腿痛卻表現十分劇烈；另一些患者MRI顯示神經根受壓嚴重，而腰腿痛相對較輕；通過嚴格保守治療，雖然突出的髓核仍然存在，但癥狀、體征卻獲得改善甚至消失不再復發(fā)；手術摘除壓迫神經根的游離髓核，部分患者疼痛癥狀改善不明顯甚至加重。Lebow等[4]的研究表明，約有1/4的患者即使在接受髓核摘除術后2年，復查MRI還顯示和術前同樣程度的無癥狀性椎間盤突出。這進一步證明了影像學所示的突出程度與患者的癥狀及其預后并非完全成正比。因此，在2004年郝定均教授等[1]提出腰椎間盤突出癥評分分型。該分型根據腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理，將患者的臨床表現和影像表現結合起來，進行評分量化，將治療經驗轉化成為分值進行評估，根據評分逐型進行治療。評分分型成功解決了影像較重、臨床癥狀較輕以及影像學較輕、臨床癥狀較重的兩大類患者是否需要手術的問題。本研究中37例下肢疼痛嚴重，口服止痛藥仍不能忍受，且MRI顯示突出物移行至相鄰椎體后方的患者，其病程均小于3個月，盡管此類患者影像學表現不算嚴重，但其臨床較重，故選擇手術治療。而另外45例患者病程皆超過3個月，采用口服止痛藥雖有療效，但疾病對患者日常生活及正常工作影響較大，選擇手術治療也有其合理性。因此，本研究采用評分分型成功回答了腰椎間盤突出癥患者影像與臨床不符合時治療方案的問題，并提出系統明確且統一的標準，避免了手術的濫化、擴大化，轉變了傳統只從影像學觀察到椎間盤突出較大才建議患者進行手術治療的觀念。

3.2 經皮椎間孔鏡療效及相關因素分析 微創(chuàng)手術的核心在于減少醫(yī)源性損傷的同時獲得同開放性手術一樣的療效，而經皮椎間孔鏡技術因其創(chuàng)傷小、療效顯著、安全性高、恢復時間短等優(yōu)點[5]，越來越多地被應用于腰椎間盤突出癥的治療。該技術避免了傳統開窗手術對椎板及小關節(jié)突的破壞，最大程度的保留了脊柱后柱的完整性，在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下保留了病變間盤的活動度，從而有效降低了術后腰椎不穩(wěn)定和相鄰節(jié)段間盤退變發(fā)生率。該技術在國內大量專家學者的探索和推動下，使得迅速的發(fā)展，在臨床上得到了廣泛應用[6-7]，但任何手術均有其并發(fā)癥，經皮椎間孔鏡也不例外。Hoogland等[8]采用經皮椎間孔鏡技術治療262例腰椎間盤突出癥患者，優(yōu)良率為85.71%，且有10例出現術后復發(fā)。本研究82例患者均通過評分篩選納入，術前VAS(7.46±0.37)分、ODI(56.21±2.74)%，術后VAS(2.63±0.74)分、ODI(21.65±2.41)%，較術前均顯著降低，Macnab標準優(yōu)良率達到90.24%，有2例患者術后3個月復發(fā)，再手術采取融合內固定手術治療。與Hoogland等人研究相比，手術優(yōu)良率明顯提高，并發(fā)癥顯著降低，分析療效相關因素：主要是評分分型治療方案統一，且患者對自身疾病的嚴重程度有充分了解及認識，從而使醫(yī)患關系更加緊密，治療上積極給予配合，患者依從性高，降低術后癥狀反彈或復發(fā)的發(fā)生率。對于硬脊膜撕裂這種較為少見但卻很嚴重的并發(fā)癥[8]，一般由手術器械的機械磨損和射頻的熱損傷導致。本次研究中有1例患者術中髓核鉗操作時損傷硬脊膜，破口較小，給予觀察后患者未見不適，返回病房后給予患者平臥6～8 h，未出現頭疼、頭暈等不適。Ahn等[9]的研究結果表明，未及時發(fā)現的硬脊膜撕裂組和發(fā)現硬脊膜撕裂得到及時治療組相比前者患者肌力減退更明顯，因此提高操作水平對減少硬脊膜損傷是關鍵。對于病程少于3個月的37例患者，影像學表現壓迫并不是嚴重，但患者疼痛較為劇烈，術中所見神經根水腫發(fā)紅增粗，術后常規(guī)性將髓核行病理檢測后發(fā)現大量炎性細胞浸潤，此現象同Kreiner等[10]研究相似，他們認為是人體對突出物“定點清除”的炎性過程。Le Maitre等[11]的研究發(fā)現白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)β在人退變的間盤組織中表達升高，而在正常的間盤中也發(fā)現有IL-1的表達。Burke等[12-13]研究表明IL-1β不僅可以直接刺激背根神經節(jié)使其疼痛敏感性增高，也可以通過間接的誘導炎癥介質如前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、一氧化氮(nitric oxide，NO)的產生，進而促進局部炎癥的發(fā)展，導致疼痛的發(fā)生。因此，本研究發(fā)現疼痛不單是壓迫引發(fā)，炎性反應也在椎間盤突出誘發(fā)疼痛中發(fā)揮重要作用，椎間孔鏡不但直接解決了機械性壓迫髓核組織，而且術中大量生理鹽水沖洗對局部炎癥因子可起到稀釋及釋放的作用。

本研究應用評分分型將患者癥狀與影像相結合逐步量化，解決了影像學與臨床表現不符合患者是否需要手術的困惑，使用經皮椎間孔鏡手術對評分分型Ⅳ型腰椎間盤突出癥患者療效滿意，優(yōu)良率顯著提高，臨床值得推廣應用。本研究局限性及不足是研究時排除了腰椎失穩(wěn)，滑脫、狹窄、復發(fā)的椎間盤突出患者，且未涉及評分為Ⅴ型患者，對這些患者是否也能進行經皮椎間孔鏡治療，采取何種手術方案，達到最佳療效，需今后進一步研究。

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