李秀玉，王培昌，劉辰庚

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053)

2017年4月8日，《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》正式實(shí)施，新醫(yī)改除通過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)等政策解決看病貴的問(wèn)題，也著眼改善就診流程從而解決看病難的問(wèn)題。在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域，長(zhǎng)期以來(lái)除急診檢驗(yàn)外，常規(guī)檢測(cè)均要求患者空腹采血，這對(duì)慢病患者相關(guān)指標(biāo)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)無(wú)疑是有必要的，但對(duì)擬進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)檢查需要進(jìn)行生化指標(biāo)測(cè)定的患者則帶來(lái)了一些不便[1-3]。隨著醫(yī)改的深入，“全時(shí)段采血”這一理念的逐步實(shí)施將有助于解決上述問(wèn)題。但是全時(shí)段采血將面對(duì)餐后的患者，對(duì)于這部分患者，臨床化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目是否仍能有效反映患者的病理生理狀態(tài)，本研究擬通過(guò)臨床試驗(yàn)予以初步解答。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取健康志愿者30名，年齡19～65歲，平均年齡47歲，中位年齡49歲；其中男15名，平均年齡46歲，中位年齡49歲；女15名，平均年齡48歲，中位年齡49歲。所有受試者均簽署知情同意書(shū)，本方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1患者準(zhǔn)備和標(biāo)本采集 患者空腹12 h后，于上午8:00使用非可替公司的紅蓋促凝分離膠采血管采集靜脈血4 mL，采血后20 min內(nèi)進(jìn)食肉包3個(gè)(碳水化合物40 g×3，肉12 g×3)，雞蛋1個(gè)，牛奶1袋(200 mL)，香蕉1個(gè)(100 g)；飲食覆蓋谷類、蛋類、肉類、水果、奶類等，主要成分經(jīng)過(guò)計(jì)算為：蛋白質(zhì)34 g、脂肪共36 g、碳水化合物111 g及其他。之后，分別于餐后2 h和4 h再次采集靜脈血。采集好的靜脈血標(biāo)本于室溫靜置30 min后于3 000×g離心10 min分離血清，離心后的標(biāo)本30 min內(nèi)上機(jī)檢測(cè)。

1.2.2檢驗(yàn)項(xiàng)目 共47項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目，包括肝臟功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)，共11項(xiàng)；心肌功能：肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)，共5項(xiàng)；血脂：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]，共7項(xiàng)；腎臟功能：尿素(UREA)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、β2-微球蛋白(BMG)、二氧化碳(CO2)，共5項(xiàng)；電解質(zhì)：鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、總鈣(Ca)、無(wú)機(jī)磷(P)、鎂(Mg)，共6項(xiàng)；血糖類：葡萄糖(GLU)、糖化清蛋白(GA)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，共3項(xiàng)；其他項(xiàng)目：同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、銅藍(lán)蛋白(CER)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、鐵(Fe)、不飽和鐵結(jié)合力(UIBC)、腺苷脫氨酶(ADA)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)，共10項(xiàng)。上述項(xiàng)目檢測(cè)時(shí)，檢測(cè)系統(tǒng)處于正常的鑒定、校準(zhǔn)和質(zhì)控狀態(tài)，由中級(jí)以上職稱的臨床化學(xué)專業(yè)技術(shù)人員操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)同一受試者不同時(shí)段的檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肝臟、腎臟和心肌功能餐前后數(shù)據(jù)比較 肝臟功能方面，TBIL和DBIL的餐后2 h和4 h結(jié)果顯著低于餐前(P<0.05)，且餐后4 h結(jié)果低于餐后2 h(P<0.05)，其他肝臟功能指標(biāo)餐前餐后檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表 1。心肌功能標(biāo)志物中CK餐后2 h和4 h結(jié)果顯著高于餐前(P<0.05)，且餐后4 h結(jié)果高于餐后2 h(P<0.05)，其他心肌功能指標(biāo)餐前餐后檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。腎臟功能指標(biāo)餐前餐后檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.2血脂項(xiàng)目餐前后數(shù)據(jù)比較 TG的餐后2 h和4 h結(jié)果顯著高于餐前(P<0.05)，且餐后4 h結(jié)果高于餐后2 h(P<0.05)，其他血脂項(xiàng)目指標(biāo)餐前餐后檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 肝功能項(xiàng)目餐前和餐后檢測(cè)數(shù)據(jù)

注：與餐前相比,*P<0.05;與餐后2 h相比，#P<0.05

表2 心肌項(xiàng)目餐前和餐后檢測(cè)數(shù)據(jù)

注：與餐前相比，*P<0.05；與餐后2 h相比，#P<0.05

表3 腎臟功能項(xiàng)目餐前和餐后檢測(cè)數(shù)據(jù)

表4 血脂項(xiàng)目餐前和餐后檢測(cè)數(shù)據(jù)

注：與餐前相比，*P<0.05；與餐后2 h相比，#P<0.05

2.3電解質(zhì)、血糖等項(xiàng)目餐前餐后比較 電解質(zhì)項(xiàng)目餐前餐后檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。餐后2 h的GLU檢測(cè)結(jié)果顯著高于空腹結(jié)果(P<0.05)；餐后4 h的GLU結(jié)果顯著低于餐后2 h(P<0.05)，但其與空腹結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GA和HbA1c的餐前餐后結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HCY、hs-CRP、AMY等項(xiàng)目餐前餐后結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

“全時(shí)段采血”這一檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要理念對(duì)方便患者診治具有重要的實(shí)際意義，但其在臨床化學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用也存在些許疑問(wèn)。傳統(tǒng)的臨床化學(xué)檢測(cè)均要求受試者空腹12 h采血，這樣能較好地保障機(jī)體將血脂等可能妨礙分光光度法檢測(cè)結(jié)果的物質(zhì)更多地代謝，保證其他檢測(cè)數(shù)據(jù)的可靠性。由此，大部分臨床試驗(yàn)和臨床調(diào)查所進(jìn)行的生物參考區(qū)間的建立、驗(yàn)證和轉(zhuǎn)移過(guò)程，以及同一檢測(cè)項(xiàng)目在不同疾病或同一疾病的不同階段診斷中，醫(yī)學(xué)決定水平的建立和驗(yàn)證過(guò)程中，其表面健康受試者或疾病組受試者的測(cè)試前準(zhǔn)備均要求空腹12 h以上[4-6]。這對(duì)于一些慢性疾病如糖尿病和部分高脂血癥患者是合理的；但對(duì)于腎臟疾病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等患者而言，其是否也需要空腹12 h以上進(jìn)行采血，相關(guān)的診治指南中并未明確提及。同時(shí)，對(duì)于一些小型外科手術(shù)患者和需接受有創(chuàng)檢查的患者，其也需要在術(shù)前評(píng)價(jià)心臟、肝臟和腎臟的功能狀態(tài)，這部分患者是否也需要空腹采血才能得到可靠的、有助于術(shù)前評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)，相關(guān)的文獻(xiàn)也較少見(jiàn)。本研究著眼于以上問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)的臨床試驗(yàn)。

肝功能方面，TBIL和DBIL的餐后2 h和4 h結(jié)果顯著低于餐前，且餐后4 h結(jié)果低于餐后2 h，其原因可能是餐后膽紅素的肝腸循環(huán)加快，促使了膽紅素的排出所致；根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，其下降幅度為15%左右，對(duì)于一個(gè)餐后患者，如果其膽紅素水平大幅升高，則更有理由被診斷為膽紅素代謝障礙。心肌功能標(biāo)志物中的CK，其餐后2 h和4 h結(jié)果顯著高于餐前，且餐后4 h結(jié)果高于餐后2 h，其原因可能是由于消化過(guò)程中相關(guān)肌肉的活動(dòng)增加所致；同時(shí)，對(duì)于同一個(gè)患者其餐前餐后的CK-MB水平并無(wú)顯著性改變，故可由此進(jìn)行鑒別。血脂項(xiàng)目中僅TG于餐后2 h和4 h出現(xiàn)了升高，其原因可能是TG和CHO在機(jī)體中的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)效性不同所致，TG可由小腸合成分泌，而LDL-C等須經(jīng)小腸吸收后轉(zhuǎn)運(yùn)至在肝臟合成分泌，導(dǎo)致了TG升高早于LDL-C等指標(biāo)[7-8]。對(duì)于普通飲食的受試者，餐后4 h的GLU水平可恢復(fù)正常，而對(duì)于餐后2 h的受試者，則可通過(guò)GA和HbA1c等指標(biāo)判斷其平均血糖水平。同時(shí)，根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，進(jìn)行HCY、hs-CRP等常規(guī)監(jiān)測(cè)和篩查的受試者，也可于餐后4 h內(nèi)采血，其變異程度均在可接受的生物變異范圍之內(nèi)[9-10]。但對(duì)于食用更高脂肪、蛋白含量或更高熱量的受試者，或者一些特定疾病的患者，其餐后臨床化學(xué)指標(biāo)是否可靠尚待研究。

綜上所述，根據(jù)本研究得到的數(shù)據(jù)，對(duì)于大部分臨床化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目而言，其在餐后4 h內(nèi)采血檢測(cè)，其檢測(cè)數(shù)據(jù)能滿足臨床診治的需求。“全時(shí)段采血”值得在更多類型的患者中和更大范圍時(shí)間內(nèi)進(jìn)行實(shí)踐。

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