許日祥 解雪峰 李姝婷 陳小雨 沐婷玉 呂雄文

1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 安徽合肥 230032 2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 安徽合肥 230601

藥品短缺問題涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和不同利益方，并且在很多國(guó)家呈現(xiàn)出越來越嚴(yán)重的趨勢(shì)。[1]我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨不同程度的藥品短缺問題[2]，藥品短缺的存在不僅嚴(yán)重影響藥品供應(yīng)鏈各個(gè)環(huán)節(jié)的利益，更影響患者用藥的可獲得性。對(duì)于出現(xiàn)短缺藥品，大部分的臨床行為是用其他藥物替代治療，從合理用藥的角度來考慮，對(duì)廣大患者是不利的[3]；特別對(duì)于那些罕見病的特殊用藥的短缺，直接影響到患者的生命健康。藥品短缺現(xiàn)象的存在與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的是相悖的?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，因其多、散、小的特點(diǎn)，使其在藥品供應(yīng)中存在很多需要克服的問題，再加上本身藥品需求量小，存在地方罕見疾病，位置偏遠(yuǎn)，管理難度大，很容易產(chǎn)生藥品短缺現(xiàn)象。此外，基層藥品供應(yīng)網(wǎng)較大，交通不便利，一旦出現(xiàn)藥品短缺，難以及時(shí)調(diào)派藥品應(yīng)急或預(yù)防。

本文以安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主要調(diào)查對(duì)象，了解其藥品供應(yīng)的現(xiàn)狀，并結(jié)合對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)的調(diào)查，了解導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥品短缺現(xiàn)象的主要因素，并提出解決此問題的相關(guān)對(duì)策建議，為進(jìn)一步合理分配藥品資源、提高藥品的可及性與可獲得性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題以安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為主要調(diào)查對(duì)象，通過分層隨機(jī)抽樣的方式在皖北、皖中及皖南地區(qū)各抽取40家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并以在安徽省獲得GSP認(rèn)證的456家藥品配送企業(yè)中方便抽樣的方式抽取62家，在獲得GMP認(rèn)證的307家安徽省藥品生產(chǎn)企業(yè)中抽取54家，作為調(diào)查樣本。

1.2 研究方法

2017年5月—2017年6月，向各樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)及藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺的影響因素分析調(diào)查問卷》，每單位一份，由其機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)人士填寫并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)收回，問卷內(nèi)容主要包括填表人基本信息、本單位藥品供應(yīng)現(xiàn)狀及影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺的因素和對(duì)策建議。

1.3 質(zhì)量控制

最初設(shè)計(jì)的問卷發(fā)放給2個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、2個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)和2個(gè)藥品配送企業(yè)進(jìn)行預(yù)填，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果修正調(diào)查表、并適時(shí)調(diào)整設(shè)計(jì)方案、形成標(biāo)準(zhǔn)化問卷測(cè)試過程；每個(gè)問卷均附有封面信，說明調(diào)查的目的及意義，并強(qiáng)調(diào)結(jié)果無對(duì)錯(cuò)之分，且不透露個(gè)人信息，僅用于科學(xué)研究，以消除調(diào)查對(duì)象的顧慮。對(duì)收回的問卷需要及時(shí)檢查卷面有無漏項(xiàng)、錯(cuò)填情況，并及時(shí)與對(duì)方取得聯(lián)系，確保資料的完整性與可靠性；調(diào)查問卷回收的5～7天后整群隨機(jī)抽取5%的對(duì)象進(jìn)行重測(cè)，以考核調(diào)查的一致性。兩位調(diào)查員采用Epidata 3.1 軟件對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，降低數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用EXCEL 2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類與統(tǒng)計(jì)。其中計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述主要采用構(gòu)成比指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

本次共發(fā)放問卷236份，回收222份，回收率94.07%；有效問卷222份，問卷有效率100%。222個(gè)樣本中，女性所占比例為71.52%，平均年齡為29.03±5.04歲，平均工作年限為6.46±4.94年。在來自106個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員中，有106人從事藥學(xué)工作人員，其中包括14位兼職藥師工作的醫(yī)生；藥品配送企業(yè)的專業(yè)人員大部分集中在采購和市場(chǎng)部門；藥品生產(chǎn)企業(yè)的專業(yè)人員大部分集中在生產(chǎn)、庫存和市場(chǎng)三個(gè)部門(表1) 。

表1 樣本基本情況(n，%)

注：其他崗位類別包括質(zhì)管部、企劃部及信息部

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀

對(duì)106家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，31%的機(jī)構(gòu)表示本單位存在藥品供應(yīng)不足的現(xiàn)狀，其中有13%存在嚴(yán)重不足。國(guó)家基本藥物目錄及安徽省基本用藥目錄基本能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥需求，有54.72%的機(jī)構(gòu)表示能滿足，25.47%的機(jī)構(gòu)表示僅有幾個(gè)特殊人群用藥目錄不能滿足，10.34%的機(jī)構(gòu)表示不能滿足，需要完善目錄。藥品配送到位率也是藥品供應(yīng)保障的重要方面，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配送到位率在70%～90%之間，約有19%的機(jī)構(gòu)藥品配送到位率小于70%甚至更低；如果長(zhǎng)期存在某一藥品配送不到位或者配送率低，很可能形成藥品短缺，影響臨床的用藥選擇性。而調(diào)查的全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)均表示本單位存在或者近期經(jīng)歷過藥品短缺，其中95.28%的機(jī)構(gòu)表示藥品短缺或多或少會(huì)影響到臨床用藥。近幾年我國(guó)為緩解藥品短缺問題，保障藥品供應(yīng)開展了較多的工作，如臨床必需、需求不穩(wěn)定的短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)[4]，但是在藥品供應(yīng)復(fù)雜的基層地區(qū)，仍有27.35%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為近幾年本機(jī)構(gòu)的藥品短缺問題越來越嚴(yán)重。

2.3 影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺的因素

222家機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士對(duì)10個(gè)因素選項(xiàng)進(jìn)行了552頻次選擇，對(duì)于造成藥品短缺的原因中，106家機(jī)構(gòu)選擇藥品需求不穩(wěn)定占19.20%；其次是88家機(jī)構(gòu)選擇藥品有利潤(rùn)高的替代品，占15.94%；第三個(gè)因素是醫(yī)生不愿使用，占11.41%。分類原因選擇頻次排序分別為市場(chǎng)原因44.74%、藥品自身原因21.19%、政策原因18.48%、特殊原因15.58%(表2)。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺因素分布

2.4 緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺的措施

在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺問題解決措施的選擇中，分別來自222家單位的專業(yè)人士進(jìn)行了1 205頻次的選擇；選擇頻次前四位的措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為1、6、2、7；生產(chǎn)企業(yè)為1、6、2、7；配送企業(yè)為1、2、6、7；頻次排序基本類似。完善國(guó)家基本藥物目錄被154家機(jī)構(gòu)選擇，頻次最高，占比12.78%；其次是提高部分廉價(jià)、療效好的藥品的價(jià)格被選擇145次，占比12.03%；第三位是實(shí)行短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)，被選擇140次，占比11.62%；另外還有選擇較高頻次的有提高配送企業(yè)及時(shí)性、提升醫(yī)生認(rèn)知水平(表3)。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺解決措施的選擇分布

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀原因分析

從調(diào)查結(jié)果看，安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)存在較多問題，有些政策的實(shí)行效果尚未達(dá)到預(yù)期，如2015年安徽省實(shí)施的藥品帶量采購模式，其目的是通過以量換價(jià)的方式最大程度上降低藥品價(jià)格，從而真正地降低患者用藥負(fù)擔(dān)，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，這一政策并未得到全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，政策實(shí)施后藥品價(jià)格整體并未下降，甚至某些藥品價(jià)格明顯上升。此前也有較多媒體報(bào)道，藥品帶量采購的模式可能會(huì)存在給醫(yī)療機(jī)構(gòu)“返利”的現(xiàn)象[5]，某些地區(qū)甚至建議將企業(yè)藥品營(yíng)業(yè)額的20%作為支付公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合法收入，但這樣做并不能使得藥品價(jià)格真正下降。目前的采購模式中，藥品配送公司的利潤(rùn)點(diǎn)集中于利潤(rùn)高的藥品，對(duì)于利潤(rùn)低、需求不穩(wěn)定或需求量小的基層地區(qū)采購的藥品，企業(yè)配送的積極性較低，直接導(dǎo)致部分藥品配送及時(shí)性和配送到位率下降，影響臨床使用。

3.2 影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺的因素分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品短缺的主要因素為藥品需求不穩(wěn)定和藥物有新的高利潤(rùn)替代品，而兩者皆與利潤(rùn)有關(guān)。在不穩(wěn)定的需求下，藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性不高，配送企業(yè)代理經(jīng)營(yíng)該類藥品的意愿較低；結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品需求量小、藥品需求不穩(wěn)定的特點(diǎn)，很容易形成藥品短缺。近年有較多報(bào)道顯示，目前的藥品生產(chǎn)企業(yè)為了牟取更高的利潤(rùn)，將一些價(jià)格低廉的藥品“改頭換面”，變成一個(gè)療效好、價(jià)格高的藥品[7]，而以前那些流通的廉價(jià)藥就會(huì)退出市場(chǎng)，形成藥品短缺，這從某種意義上增加了患者的用藥負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)生的處方行為也是部分藥品出現(xiàn)短缺的主要因素，一方面是基層醫(yī)生長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣加上用藥知識(shí)得不到更新，且國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知度較差[8]，導(dǎo)致部分藥品的使用率較低；另一方面，醫(yī)生不規(guī)范的處方行為，偏向去使用一些價(jià)格高的藥物，從而從中獲取“回扣”。[9]盡管我國(guó)基層地區(qū)已經(jīng)開展處方點(diǎn)評(píng)工作，但是藥物使用不合理現(xiàn)象仍然較多,工作尚待進(jìn)一步完善。[10]

4 建議

4.1 建立完善的藥品短缺預(yù)警機(jī)制

2017年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》中提出建立國(guó)家、省、地市、縣四級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系和預(yù)警機(jī)制，規(guī)定在每省建立不少于15個(gè)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)[11],標(biāo)志著我國(guó)藥品短缺信息收集方式由主動(dòng)上報(bào)轉(zhuǎn)為主動(dòng)上報(bào)+主動(dòng)收集。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為基層分級(jí)診療的首診點(diǎn)[12]，其存在不同程度的藥品短缺問題。建議在政策的推行過程中,逐步篩選一定數(shù)量具有代表性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為監(jiān)測(cè)哨點(diǎn),將農(nóng)村地區(qū)也納入到監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系和預(yù)警機(jī)制中。

4.2 完善國(guó)家基本藥物目錄

基本藥物制度的實(shí)施對(duì)推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革發(fā)揮了重要作用，并規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，故基本藥物直接影響的是基層人民群眾的用藥可選擇性及安全性。但是隨著農(nóng)村疾病譜的發(fā)展，有部分基層群眾反映基本藥物不夠用[13- 14]，不能完全滿足人民群眾的用藥需求，故在目錄遴選過程中需要充分考慮群眾疾病譜的發(fā)展。其次，更新國(guó)家藥物目錄刻不容緩。我國(guó)規(guī)定基本藥物目錄每3年更新一次，但是距2012版目錄發(fā)布有4年時(shí)間，仍未見目錄更新。

4.3 以省為單位實(shí)行捆綁招標(biāo)的模式

在藥品集中招標(biāo)中，部分企業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)，相互壓價(jià)導(dǎo)致所配送藥品在后期供應(yīng)動(dòng)力不足，出現(xiàn)“中標(biāo)死”、“招標(biāo)死”的現(xiàn)象。[15]為了確保用量小、需求不穩(wěn)定的藥品，或者因招“價(jià)格倒掛”引起短缺的藥品的正常供應(yīng)，本文建議可實(shí)行“捆綁”招標(biāo)的模式，將一定市場(chǎng)份額的較高利潤(rùn)藥品與因以上原因而導(dǎo)致短缺的藥品開展捆綁招標(biāo)，既能保證該企業(yè)自身合理的利潤(rùn)和企業(yè)的市場(chǎng)份額，又能提高配送企業(yè)的積極性，還能避免此類藥物“流標(biāo)”的發(fā)生。為了保證指定生產(chǎn)的短缺藥品的供應(yīng)，如配送率和及時(shí)性等，尤其是基層偏遠(yuǎn)地區(qū)的藥品供應(yīng)，可在藥品招標(biāo)采購系統(tǒng)中嵌入企業(yè)誠信記錄，對(duì)企業(yè)的藥品供應(yīng)行為進(jìn)行打分，在結(jié)算后，該企業(yè)得分如果低于某一標(biāo)準(zhǔn)將直接取消其下一輪的投標(biāo)資格。

4.4 適當(dāng)提高部分療效確切、價(jià)格低廉藥物的價(jià)格

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因其用藥量小、用藥品種少及其小、散、多等特點(diǎn)，導(dǎo)致同一種藥品的運(yùn)輸成本要高于二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配送環(huán)節(jié)多，導(dǎo)致每一級(jí)配送可獲得的利潤(rùn)較少。所以當(dāng)部分藥品定價(jià)過低時(shí)，企業(yè)會(huì)配送動(dòng)力不足，藥品供應(yīng)的流暢性就會(huì)降低。建議政府可以針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥量小的特點(diǎn)，適當(dāng)提高部分療效確切的廉價(jià)藥的價(jià)格，保障配送企業(yè)合理的利潤(rùn)，避免此類藥物出現(xiàn)短缺。

4.5 優(yōu)化基層藥品配送

基層藥品配送經(jīng)營(yíng)企業(yè)管理比較混亂，壟斷現(xiàn)象嚴(yán)重，缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，且部分藥品配送率偏低。[16]建議繼續(xù)推進(jìn)藥品流通體制改革，推進(jìn)“兩票制”的實(shí)施。針對(duì)定點(diǎn)生產(chǎn)和臨床必需且用量小的短缺藥品的配送，建議整合產(chǎn)業(yè)資源，提高企業(yè)利潤(rùn)，由政府主導(dǎo)，公開招標(biāo)藥品配送企業(yè)，選取一家或少數(shù)幾家覆蓋面廣、規(guī)模大、自身發(fā)展好的配送企業(yè)進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一配送或者分片區(qū)配送，避免因?yàn)榕渌铜h(huán)節(jié)過多，各級(jí)配送可獲得利潤(rùn)低，導(dǎo)致藥品配送動(dòng)力不足，進(jìn)而引起藥品短缺。

4.6 加強(qiáng)基層合理用藥的宣傳與培訓(xùn)

為了改善基層部分醫(yī)生不良的處方行為，提高患者對(duì)基本藥物的認(rèn)知度。第一，需要加大合理用藥及基本藥物制度的宣傳，逐步改變患者認(rèn)為藥品貴就是藥效好的錯(cuò)誤思想，避免部分低價(jià)藥因?yàn)榛颊哒J(rèn)知不足而出現(xiàn)短缺。第二，需要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生合理用藥及基本藥物知識(shí)的培訓(xùn)，及時(shí)更新基層醫(yī)生的用藥知識(shí)，可以結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，并且適當(dāng)增加培訓(xùn)次數(shù)。第三，需要逐步完善在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)處方的合理化，保障患者的用藥權(quán)益。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] Yang C, Wu L, Cai W, et al. Current Situation, Determinants, and Solutions to Drug Shortages in Shaanxi Province, China: A Qualitative Study[J]. PLoS One, 2016,11(10): e0165183.

[2] 陳慧, 莊文斌, 陳吉生. 不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)短缺基本藥物相關(guān)情況的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)藥房, 2014, 25(16): 1453-1455.

[3] Casassus B. Europe urged to take action on drug shortages[J]. Lancet, 2015, 385(9975): 1279-1280.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委, 工業(yè)和信息化部, 國(guó)家發(fā)展改革委和食品藥品監(jiān)管總局. 關(guān)于2016年臨床必需、用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知[Z]. 2016.

[5] 曹學(xué)平. 安徽藥品:最低價(jià)中標(biāo)品種出局——安徽藥品“帶量采購”亂象調(diào)查[J]. 中國(guó)招標(biāo), 2015 (32): 36-37.

[6] 劉倩楠, 孫靜, 劉遠(yuǎn)立. 應(yīng)對(duì)藥品短缺保障供應(yīng)的國(guó)際實(shí)踐及對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)藥房, 2017, 28(18): 2452-2455.

[7] 向明. 我國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制及市場(chǎng)化改革對(duì)策研究[J]. 價(jià)格月刊, 2017(2): 43-46.

[8] 王瓊, 萬華麒, 吳金府, 等. 瀘州市基層醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知與行為調(diào)查[J]. 中國(guó)藥房, 2017, 28(21): 2890-2894.

[9] 黃成禮. 如何破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2015, 34(9): 35-37.

[10] 郭永超, 張桂云. 基本藥物處方點(diǎn)評(píng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2017, 14(23): 183-184.

[11] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見[Z]. 2017.

[12] 鄭英, 李力, 代濤. 我國(guó)部分地區(qū)分級(jí)診療政策實(shí)踐的比較分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2016, 9(4): 1-8.

[13] 王芳, 丁雪, 代濤. 重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施效果[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(4): 41-46.

[14] 吳晶, 常瑞, 劉軍安, 等. 農(nóng)村居民對(duì)村衛(wèi)生室基本藥物制度評(píng)價(jià)研究——基于甘肅、湖北、浙江三省調(diào)查數(shù)據(jù)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2016, 9(4): 37-43.

[15] 蔣夢(mèng)惟. 短缺藥品如何破解“中標(biāo)死”[N]. 北京商報(bào), 2017-06-29.

[16] 時(shí)敏. 青海省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配送存在的問題及應(yīng)對(duì)策略[J]. 中國(guó)藥房, 2016, 27(15): 2017-2019.