殷 璇 石金樓 錢東福 谷小麗 王 燁 曹江翎

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 211166

2015年6月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)》顯示，中國慢性病患病率呈上升趨勢，慢性病所導致的死亡占總死亡的86.6%(約731萬)，成為中國居民的主要死亡原因。[1]為遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢，WHO呼吁，應盡快建立以政府主導的縱向整合型慢性病服務，具體指通過協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機構(gòu)為慢性病患者提供滿足其健康需要的連貫型服務。[2]為保證慢性病得到有效控制，國家衛(wèi)計委積極響應WHO號召，于2010年啟動了慢性病綜合防控示范區(qū)工作，旨在建設政府主導、多部門合作、全社會參與的疾控—醫(yī)院—基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)三位一體縱向整合型慢性病服務體系。在這一服務體系中，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員的整合協(xié)作是為患者提供縱向整合型慢性病服務的基礎，通過縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員的整合協(xié)作，可以為慢性病患者提供隨訪、體檢、健康教育、診療、轉(zhuǎn)診、回訪、特需關懷等連續(xù)全面的跨機構(gòu)醫(yī)療服務。在現(xiàn)有研究中，尚未有研究從縱向整合服務角度全面評價醫(yī)務人員間的整合協(xié)作實際工作現(xiàn)狀，也未有研究從如何改善縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員整合協(xié)作工作更好的滿足整合型慢性病服務要求角度進行分析。

過去十年來，縱向整合醫(yī)療服務作為一個改善醫(yī)療服務提供的策略，引起了各國管理者、醫(yī)療工作者、政策制定者、學者的關注。縱向整合醫(yī)療服務在各個國家以豐富的形式出現(xiàn)，為了開發(fā)一個可用于評價各類疾病縱向整合醫(yī)療服務的模型，以促進整合醫(yī)療服務的實現(xiàn)、改進、創(chuàng)新和可持續(xù)，Minkman等人于2009年運用文獻回顧研究和三輪德爾菲法創(chuàng)建了整合醫(yī)療服務發(fā)展模型(Development Model for Integrated Care，DMIC)[3，4]，2013年通過實證證明該模型可以有效全面評估整合服務發(fā)展情況、為進一步發(fā)展提供建議[5]。該模型以整合為焦點，全面概括了整合的9大維度，并增加了從有效協(xié)作角度評價整合服務質(zhì)量的權重，為機構(gòu)開展整合服務自我評價和外部評價提供了基礎，為政策制定者引導機構(gòu)間的整合明確了激勵和監(jiān)測目標。

因此，本研究以江蘇開展慢性病綜合防控示范區(qū)的建設縣城為例，借鑒DMIC模型的9大維度，對在縱向整合型慢性病服務體系指導下的縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員慢性病整合協(xié)作的工作現(xiàn)狀進行分析，以期為醫(yī)務人員跨機構(gòu)慢性病協(xié)作提供改善方向。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用典型抽樣和多階段隨機抽樣相結(jié)合的方法，在江蘇省衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處的指導下，在蘇南、蘇中、蘇北三地各隨機選取一個已開展慢性病綜合防控示范區(qū)建設的縣城，分別為淮安淮陰、南京高淳、泰州靖江。在這一服務體系指導下，樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)已開展的整合協(xié)作工作有：縣級醫(yī)院為鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)定期提供技術指導和規(guī)范化培訓、建立對口幫扶指導關系，鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)組成慢性病服務團隊負責提供健康教育與促進、慢性病全程管理服務。在三個樣本縣的縣直醫(yī)院隨機調(diào)查心內(nèi)科和內(nèi)分泌科5～10名臨床醫(yī)生。在每個縣內(nèi)，各隨機抽取6～8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各隨機調(diào)查6～10名慢性病管理團隊中的醫(yī)務人員。在每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取2～4個村，并對樣本村衛(wèi)生室的所有村醫(yī)進行調(diào)查。本次調(diào)研共發(fā)問卷290份，回收問卷278份，回收率95.9%，其中縣直醫(yī)院醫(yī)生21份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生150份，村醫(yī)107份(表1)。

表1 調(diào)查醫(yī)生樣本量情況

1.2 研究方法

為評價三級機構(gòu)醫(yī)務人員協(xié)作工作的現(xiàn)狀，考慮到樣本地區(qū)的醫(yī)療服務體系和整合服務具體做法與DMIC模型所測維度并不完全相同，因此本研究僅借鑒DMIC整合醫(yī)療服務發(fā)展模型的部分維度定義，并從醫(yī)務人員協(xié)作視角對9大維度進行了重新定義(表2)，自設問卷調(diào)查，每維度下各設一題，采用李克特5分類量表對選項賦值1～5分，得分越高代表協(xié)作情況越好。

表2 慢性病整合服務協(xié)作9維度

1.3 統(tǒng)計學方法

用epidata3.1建庫雙錄入并進行邏輯排錯，使用spss16.0、Excel進行數(shù)據(jù)整理、描述性統(tǒng)計分析、單因素方差分析、卡方檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員從年齡和工作年限來看構(gòu)成比不同(P<0.01)，進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，村與縣的年齡構(gòu)成比以及村與鄉(xiāng)的年齡構(gòu)成比的差異，均有統(tǒng)計學意義(Bonferroni校正，P<0.01)，而縣、鄉(xiāng)之間年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(Bonferroni校正，P>0.0167)?？h、鄉(xiāng)人力資源結(jié)構(gòu)富有活力，超過70%的醫(yī)務人員都在40歲以下，而村衛(wèi)生室醫(yī)務人員年齡老化現(xiàn)象嚴重，平均年齡為46.74±10.048，40歲及以上人數(shù)占73.8%，退休后返聘的村醫(yī)(60歲及以上)占14.0%，平均工作年限26.79±9.68，20年以上人數(shù)占68.2%。從文化程度看，經(jīng)兩兩比較，縣與鄉(xiāng)、縣與村、村與鄉(xiāng)醫(yī)務人員之間的差異均有統(tǒng)計學意義(Bonferroni校正，P<0.01)，縣直醫(yī)院醫(yī)務人員學歷較高，本科及以上學歷占比95.2%，而鄉(xiāng)、村學歷程度較低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員本科及以上學歷占比45.4%，村衛(wèi)生室僅為1.9%(表3)。

表3 醫(yī)務人員基本情況

2.2 醫(yī)務人員整合協(xié)作的得分情況

根據(jù)李克特5分類量表對選項從弱(非常差)到強(非常好)賦值1～5分，采用平均分±標準差描述醫(yī)務人員慢性病整合協(xié)作得分情況，9維度的整合協(xié)作工作得分見表4。

表4 縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)務人員整合協(xié)作工作得分情況

總體上看，以結(jié)果為導向的培訓、角色與任務、技術考核在縣、鄉(xiāng)、村中是得分前三位的維度，均在3.7分以上。醫(yī)療服務提供連續(xù)性、個人參與度、跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診在縣、鄉(xiāng)、村中是得分較低的三個維度，均在3.3分以下。

縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員在6個維度(以患者為中心、醫(yī)療服務提供連續(xù)性、醫(yī)療質(zhì)量、跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診、個人參與度、信息透明化)上得分的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。經(jīng)兩兩比較，村與縣、村與鄉(xiāng)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且得分明顯高于縣、鄉(xiāng)，縣和鄉(xiāng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)。

3 討論

3.1 村醫(yī)整合協(xié)作工作參與度最強，但年齡結(jié)構(gòu)老化、文化程度低

在國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范與項目要求下，村醫(yī)成為了慢性病篩查和隨訪工作的主力軍，他們需跟蹤患者在不同機構(gòu)的就診情況，與上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員組成慢性病團隊，做好患者的隨訪、轉(zhuǎn)診工作，并不斷更新完善慢病患者規(guī)范化管理檔案，以便更好的控制慢病患者病情。樣本地區(qū)調(diào)查結(jié)果也顯示，村醫(yī)在個人參與度方面的得分明顯高于縣、鄉(xiāng)醫(yī)務人員(P<0.01)，體現(xiàn)出了更強的協(xié)作行為。在角色與任務維度，村醫(yī)也對已開展的慢性病縱向整合服務協(xié)作中所承擔的工作表示高度認同。但是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)老化問題嚴重，學歷程度較低，本科及以上學歷僅為1.9%。且因為基層人力資源缺乏，樣本地區(qū)14.0%的村醫(yī)是退休后返聘，這進一步加重了基層人員缺乏和年齡老化的惡性循環(huán)。

3.2 縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員均對開展跨機構(gòu)協(xié)作工作表示高度認可，但實際協(xié)作水平低

在角色與任務維度上，三級醫(yī)務人員均認為目前自己在跨機構(gòu)協(xié)作中扮演的角色是必要的，且對已承擔的跨機構(gòu)協(xié)作工作表示高度認同。以結(jié)果為導向的培訓維度上，縣、鄉(xiāng)、村的醫(yī)務人員都認為以專家講座、進修、案例分析會等形式的培訓對于跨機構(gòu)醫(yī)生間的熟悉、診療水平的提升、對病人情況的溝通作用較大。但是，在實際協(xié)作行為上，如醫(yī)療服務提供連續(xù)性、個人參與度、跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診三個維度上，縣、鄉(xiāng)、村得分均低于3.3分。縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生實際參與協(xié)作的積極性在醫(yī)療服務提供連續(xù)性、個人參與度、跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診三個維度上，明顯比村醫(yī)更低(P<0.05)，協(xié)作得分低于2.9分。訪談了解到其原因可能是協(xié)作行為缺乏完善的激勵機制，樣本地區(qū)會對村醫(yī)的上轉(zhuǎn)行為給予一定的經(jīng)濟獎勵，但是設有封頂線，對縣、鄉(xiāng)醫(yī)務人員的轉(zhuǎn)診行為沒有經(jīng)濟獎勵。

3.3 縣、鄉(xiāng)、村連通的衛(wèi)生信息平臺尚未建立

在信息共享度方面，村明顯高于縣、鄉(xiāng)兩級，原因是村醫(yī)需經(jīng)常利用信息平臺完善慢病患者健康檔案，以完成慢病患者規(guī)范化管理，而上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員問診平臺未實現(xiàn)與村衛(wèi)生室電子健康檔案和電子病歷連續(xù)記錄的信息共享。各級醫(yī)療機構(gòu)尚未建立統(tǒng)一信息的平臺，這導致機構(gòu)間信息系統(tǒng)層面缺乏實現(xiàn)轉(zhuǎn)診、患者信息共享等連續(xù)性協(xié)作的基礎，也間接影響了患者連續(xù)性醫(yī)療服務的獲得。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)》新聞發(fā)布會文字實錄[J]．中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志， 2015(15)： 1- 5．

[2] World Health Organization. 2014 GLOBAL STATUS REPORT on noncommunicable diseases [R]. World Health Organization, 2015.

[3] Minkman M. Developing integrated care. Towards a development model for integrated care[J]. International Journal of Integrated Care, 2012, 12(8): 302- 303.

[4] Minkman M, Ahaus K, Fabbricotti I, et al. A quality management model for integrated care: results of a Delphi and Concept Mapping study[J].International Journal for Quality in Health Care, 2009, 21(1): 66.

[5] Minkman M, Vermeulen R P, Ahaus K T, et al.A survey study to validate a four phases development model for integrated care in the Netherlands[J]. BMC Health Services Research, 2013, 13(1): 1- 12.