朱 坤 張小娟 朱大偉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

1 背景

進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象引起中國(guó)政府高度重視。2002年和2007年，中國(guó)政府先后啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)試點(diǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！?試點(diǎn)工作，試圖為農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非正式就業(yè)人群建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，防范疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提升衛(wèi)生籌資的公平性。[1]經(jīng)過10多年的發(fā)展，低水平、廣覆蓋的新農(nóng)合制度和居民醫(yī)保制度取得積極成效。兩個(gè)制度基本覆蓋了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的人群，參保(合)率保持在95%以上，人均籌資水平從最初的人均30元提高至2015年的人均400元以上，住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比達(dá)50%以上，兩個(gè)制度的建立和發(fā)展為緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”做出了積極貢獻(xiàn)。

但隨著人口流動(dòng)的加劇，兩個(gè)制度人群重復(fù)覆蓋現(xiàn)象日益加劇，既加重了參保(合)人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，又影響了財(cái)政投入效果。[2]兩個(gè)制度在政策框架、管理辦法和運(yùn)行操作等方面具有較強(qiáng)的一致性，特別是兩項(xiàng)制度在籌資與保障待遇方面比較接近，為整合這兩項(xiàng)制度奠定了基礎(chǔ)。2016年1月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》[3](以下簡(jiǎn)稱《意見》)正式出臺(tái)，要求在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理六個(gè)方面統(tǒng)一。統(tǒng)一籌資政策是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容，《意見》中明確提出“合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)是絕對(duì)金額還是相對(duì)比例沒有進(jìn)行明確界定。為了加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)程，提升醫(yī)保制度的籌資公平性，本文擬從公平性角度對(duì)新農(nóng)合與居民醫(yī)保制度的籌資政策進(jìn)行分析，為醫(yī)保政策研究者和決策者提供參考。

2 資料與方法

鑒于居民醫(yī)保從2007年開始試點(diǎn)，基于數(shù)據(jù)的可比性和可獲得性，本文收集了2008—2015年新農(nóng)合和居民醫(yī)保的籌資數(shù)據(jù)，新農(nóng)合數(shù)據(jù)來(lái)自于中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2009—2012)、中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒(2013—2016)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息手冊(cè)(2008—2015)，居民醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來(lái)自中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒(2009—2016)和中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)年鑒(2009—2015)。同時(shí)查閱我國(guó)東部的廣東省廣州市、中部的湖南省長(zhǎng)沙市和西部的陜西省西安市等地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合方案，并對(duì)其制度整合后的籌資政策簡(jiǎn)要分析。

公平性界定：公平性是經(jīng)濟(jì)學(xué)家在衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)重要政策目標(biāo)，經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)于公平性問題的認(rèn)識(shí)在不同國(guó)家有所不同，甚至在同一國(guó)家內(nèi)部也有差別。[4-6]威廉姆斯比較了自由論者和公平論者的觀點(diǎn)，前者認(rèn)為衛(wèi)生籌資應(yīng)該主要基于支付意愿，主要采用私人保險(xiǎn)的方式來(lái)解決衛(wèi)生籌資問題，后者認(rèn)為衛(wèi)生籌資應(yīng)主要基于支付能力，主要采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來(lái)解決衛(wèi)生籌資問題。[5]中國(guó)在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)采用了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要的制度安排，因此，本文采用了根據(jù)支付能力籌資的方式來(lái)衡量城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的公平性。選擇個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例作為比較醫(yī)保籌資公平性的具體指標(biāo)，同時(shí)以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出作為反映城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生籌資公平性的補(bǔ)充指標(biāo)。

3 結(jié)果

3.1 覆蓋面

2008—2015年期間，居民醫(yī)保覆蓋人數(shù)逐年增加，從1.18億增加至3.77億；新農(nóng)合覆蓋人數(shù)從2008年的8.15億增加至2010年的8.36億，隨后逐年下降至2015年的6.70億，覆蓋人數(shù)呈現(xiàn)先增加再下降的趨勢(shì)，主要原因一是城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，二是部分地區(qū)將新農(nóng)合整合至居民醫(yī)保制度中。兩個(gè)制度合計(jì)覆蓋人數(shù)從2008年的9.33億增加至2013年的10.98億，隨后略有下降，2015年為10.47億；兩個(gè)制度覆蓋人數(shù)占大陸總?cè)丝诘谋壤龔?008年的70.29%上升至2013年的80.70%，隨后略有下降，2015年為76.14%(表1)。

表1 2008—2015年中國(guó)居民醫(yī)保與新農(nóng)合覆蓋情況

數(shù)據(jù)來(lái)源：2009—2016年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒

3.2 籌資水平

2008—2015年期間，居民醫(yī)保與新農(nóng)合的人均籌資水平增長(zhǎng)趨勢(shì)略有差異。2008—2009年期間，居民醫(yī)保仍然處于快速擴(kuò)面階段，人均籌資水平不太穩(wěn)定，年人均籌資額分別為140元和130元，個(gè)人繳費(fèi)分別為63元和51元；2010年以后，年人均籌資額呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，從164元上升至2015年的515元，同期個(gè)人繳費(fèi)從54元上升至112元。新農(nóng)合人均籌資水平均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2008年的96.25元上升至2015年的490元，個(gè)人繳費(fèi)從14.80元增加至94.33元(表2)。

表2 2008—2015年中國(guó)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平(元)

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2009—2012)和中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒(2013—2016)

3.3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的公平性分析

居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資占城鄉(xiāng)居民人均可支配(純)收入的比例逐年上升，但城鄉(xiāng)差距逐漸擴(kuò)大。居民醫(yī)保人均籌資占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比例從2008年的0.89%上升至2015年的1.65%，同期新農(nóng)合人均籌資占農(nóng)民人均純收入的比例從2.02%上升至4.55%，兩者的差距從1.13%上升至2.90%(圖1)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)信息手冊(cè)、中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)年鑒和中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)分析整理圖1 2008—2015年中國(guó)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資與收入比較

居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人籌資占城鄉(xiāng)居民人均可支配(純)收入的比例呈現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)，城鄉(xiāng)差距逐漸擴(kuò)大。居民醫(yī)保覆蓋的城鎮(zhèn)居民個(gè)人籌資占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比例呈現(xiàn)先下降再上升趨勢(shì)，從2008年的0.40%下降至2012年的0.25%，再緩慢上升至2015年的0.35%；新農(nóng)合覆蓋對(duì)象的個(gè)人籌資占農(nóng)民人均純收入的比例總體呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，期間略有波動(dòng)，從2008年的0.31%上升至2013年的0.75%，2014年略有下降，2015年又上升至0.88%(圖2)。2008年，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比例高于新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)占農(nóng)民人均純收入的比例，但2009年以后，趨勢(shì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，且差距逐年擴(kuò)大。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)信息手冊(cè)、中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)年鑒和中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)分析整理圖2 2008—2015年中國(guó)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)與收入比較

城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，但占居民人均可支配(純)收入的比例和人均消費(fèi)支出的比例變化趨勢(shì)不一致。城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出從2008年的786.2元上升至2015年的1 443.4元，同期農(nóng)民人均醫(yī)療保健支出從246元上升至846元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占人均可支配收入的比例一直在5%以下波動(dòng)，2008年為4.98%，2009年略有上升，2010年開始呈下降趨勢(shì)，一直下降到2013年的最低點(diǎn)，隨后逐年上升至2015年的4.63%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出的比例呈現(xiàn)先下降再上升趨勢(shì)，從2008年的6.99%下降至2013年的6.15%，隨后逐年上升至2015年的6.75%。農(nóng)民醫(yī)療保健支出占農(nóng)民人均純收入的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，從2008年的5.17%上升至2015年的7.85%；農(nóng)民醫(yī)療保健支出占農(nóng)民年人均消費(fèi)支出的比例也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，從6.72%上升至9.17%(表3)。盡管城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出高于同期的農(nóng)民，但農(nóng)民醫(yī)療保健支出占人均純收入的比例和人均消費(fèi)支出的比例均高于同期的城鎮(zhèn)居民。

表3 2008—2015年中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出與其收入比較

數(shù)據(jù)來(lái)源：2009—2016年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒

3.4 部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后的籌資政策

2016年4月，廣州市下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整2017年廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》，明確提出城鄉(xiāng)居民實(shí)施統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)182元，各級(jí)政策補(bǔ)助436元。2017年10月，長(zhǎng)沙市下發(fā)了《關(guān)于做好2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作的通知》，明確了城鄉(xiāng)居民實(shí)施統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，一般人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/年。2017年8月，西安市下發(fā)了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)做好2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，明確了城鄉(xiāng)居民實(shí)施統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)：2017年西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年440元提高到每人每年470元，正常城鎮(zhèn)非從業(yè)居民個(gè)人繳納180元。從這些地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)踐看，各地在統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，均采用了等額的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

4 討論

4.1 城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)格局下的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資差距

盡管我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程在逐年加快，城鎮(zhèn)化率已經(jīng)達(dá)到57.35%，我國(guó)傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)格局已經(jīng)發(fā)生了明顯變化，但由于我國(guó)人口基數(shù)大，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)格局在短時(shí)間內(nèi)很難轉(zhuǎn)變，2016年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入分別為33 616元和12 363元[8]，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是農(nóng)村居民的2.72倍。

在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)格局的背景下，我國(guó)逐步建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并基本覆蓋了所有城鄉(xiāng)居民。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資差距看，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資額度比較接近，城鄉(xiāng)之間幾乎不存在差距。2008—2010年期間，居民醫(yī)保的人均籌資額高于新農(nóng)合，2011—2014年新農(nóng)合的人均籌資額高于居民醫(yī)保，2015年，居民醫(yī)保人均籌資額再度略高于新農(nóng)合(表2)。在率先開始城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的省份，如寧夏、天津、重慶、浙江、青海和山東等[9]，針對(duì)同一統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民，大多也是采用幾乎等額的籌資標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)之間基本沒有差距；最近實(shí)施整合的廣東省廣州市、湖南省長(zhǎng)沙市和陜西省西安市也是如此。

4.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合與籌資公平性

2016年起，各省逐步開始將原有的居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在整合過程中，各地在落實(shí)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，大多沿襲了前期整合省份的做法，采取城鄉(xiāng)居民等額繳費(fèi)的籌資安排，如河北、湖南和江西等地。這樣的制度安排，與原有的居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度銜接比較容易，城鄉(xiāng)居民易于理解，有助于制度整合和平穩(wěn)過渡。但從籌資公平性角度分析，這樣的制度設(shè)計(jì)并沒有改善城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)?；I資方面的公平性，2008—2015年的數(shù)據(jù)顯示，居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民人均可支配(純)收入的比例不僅沒有縮小，反而有所擴(kuò)大，增加了城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)保籌資方面的不公平程度；從制度運(yùn)行的結(jié)果來(lái)看，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的運(yùn)行，也沒有縮小城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健支出方面的不公平程度，農(nóng)民醫(yī)療保健支出占人均純收入的比例和人均消費(fèi)支出的比例持續(xù)高于同期的城鎮(zhèn)居民，且差距近年來(lái)有所擴(kuò)大。部分省份已經(jīng)意識(shí)到城鄉(xiāng)居民等額籌資的弊端，如浙江省，在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程中，提出“有條件的地區(qū)要探索建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相掛鉤的機(jī)制”的要求。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，社會(huì)保障調(diào)節(jié)收入分配的作用在一定程度上要大于其它措施。有關(guān)研究表明，發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)保障調(diào)節(jié)收入分配差距的作用要大于稅收。[10]城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，理應(yīng)承擔(dān)改善初次收入分配不平等的功能，但從實(shí)際運(yùn)行看，現(xiàn)有的籌資制度安排，并沒有縮小城鄉(xiāng)之間的差距，社會(huì)保障的再分配功能有待加強(qiáng)。

4.3 公平與平等的關(guān)系

公平和平等均是健康領(lǐng)域追求的重要目標(biāo)，但其應(yīng)用范圍不同。[4-5]在衛(wèi)生服務(wù)提供方面，國(guó)際社會(huì)更強(qiáng)調(diào)平等，追求機(jī)會(huì)平等和結(jié)果平等；在健康籌資領(lǐng)域，國(guó)際社會(huì)更注重公平，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)過程中，推崇按支付能力繳納保險(xiǎn)費(fèi)用[4-7,11]；我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)即是按照這種原則籌資的(按照個(gè)人收入的固定比例籌資)。但是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)過程來(lái)看，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合覆蓋對(duì)象的籌資制度安排更注重了平等，而忽視了公平，以形式的平等(人均籌資額基本一致)掩蓋了城鄉(xiāng)居民之間在醫(yī)保籌資方面的不公平。

4.4 局限性

受限于二手?jǐn)?shù)據(jù)，本文未對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資的不公平性程度進(jìn)行測(cè)量，但通過比較個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民人均可支配(純)收入比例的差距，可以一定程度上說(shuō)明城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保籌資方面是否存在不公平以及不公平的變化趨勢(shì)。

本文在比較城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資公平性時(shí)，分別采用了城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入，主要原因是2015年之前，缺乏權(quán)威的農(nóng)民人均可支配收入數(shù)據(jù)；盡管農(nóng)民人均純收入與農(nóng)民人均可支配收入略有差別，但其變化趨勢(shì)是一致的，在沒有權(quán)威的農(nóng)民人均可支配收入數(shù)據(jù)時(shí)，本文用人均純收入代替不影響分析城鄉(xiāng)居民在醫(yī)?；I資方面的公平性。

5 結(jié)論與建議

5.1 城鄉(xiāng)居民平等籌資不利于縮小城鄉(xiāng)差距，改善醫(yī)保籌資的公平性

在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)格局尚未明顯改變的背景下，我國(guó)開始整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行城鄉(xiāng)居民平等籌資，有助于實(shí)現(xiàn)制度的有效銜接和平穩(wěn)過渡，但不利于縮小城鄉(xiāng)差距，改善城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)保籌資方面的公平性。

5.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合應(yīng)堅(jiān)持籌資的公平性原則

中國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程中，應(yīng)該逐步改變目前的平等籌資安排，采取公平籌資原則，按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的同等比例進(jìn)行籌資，以縮小城鄉(xiāng)差距，改善城鄉(xiāng)居民在醫(yī)?；I資方面的公平性。鑒于我國(guó)目前尚未建立完善的個(gè)人收入申報(bào)制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資不可能像職工醫(yī)?；I資一樣，實(shí)現(xiàn)按照每個(gè)人的收入標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)進(jìn)行繳費(fèi)，但我國(guó)的城鄉(xiāng)居民收入差距仍然較大，在整合過程中，可以分別按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入作為基數(shù)，按照同等比例繳納保費(fèi)，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[EB/OL]. (2002-10-19) [2017-09-12]. http://www.gov. cn/gongbao/content/2002/content_61818.htm

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