徐禮君，胡秀萍，陳新貴

(滁州市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，安徽 滁州 239001)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)從發(fā)現(xiàn)至今已成為院內(nèi)感染的重要病原菌，其感染幾乎遍及全球[1]。在我國(guó)，MRSA的檢出率為35.8%[2]，對(duì)β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)[3]，國(guó)外已有耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)的報(bào)道[4]，預(yù)防與控制MRSA院內(nèi)感染逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。兒科作為一個(gè)相對(duì)特殊的病區(qū)，其院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于其他的科室[5]，由于患兒具有較多的易感特征[6]，容易成為MRSA感染的高危人群。本研究回顧性分析了滁州市第一人民醫(yī)院兒科2016年6月—2017年6月兒科MRSA院內(nèi)感染的資料，探討了兒科發(fā)生MRSA感染的高危因素，以期能夠?yàn)橛行ьA(yù)防及控制兒科住院患者發(fā)生MRSA感染提供合理的依據(jù)。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 MRSA鑒定

參照《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)規(guī)范》，將患兒送檢的標(biāo)本(痰、分泌物、全血)按照細(xì)菌培養(yǎng)常規(guī)方法進(jìn)行接種、培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)成陽性后，采用法國(guó)梅里埃公司VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定與藥敏試驗(yàn)，采用配套的ID32 STAPH藥敏卡進(jìn)行上機(jī)藥敏試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)頭孢西丁對(duì)SAU的最小抑菌濃度(MIC)≥6 mg·L-1時(shí)，判斷為MRSA。

1.2 研究對(duì)象

根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，選取滁州市第一人民醫(yī)院2016年6月—2017年6月兒科所有發(fā)生金黃色葡萄球菌院內(nèi)感染的92例住院患兒作為研究對(duì)象。以發(fā)生MRSA感染39例患兒作為觀察組，同期發(fā)生MSSA感染53例患兒作為對(duì)照組?；純航H屬簽署了知情同意書。

1.3 研究方法

采取回顧性分析，收集所有患兒的臨床資料，設(shè)計(jì)發(fā)生MRSA感染危險(xiǎn)因素調(diào)查表，包括患兒基本資料、是否病毒感染、使用抗菌藥物的天數(shù)、三代頭孢的應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的使用以及住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素分析和非條件logistic多因素回歸分析。單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)(P<0.05)再進(jìn)行非條件logistic多因素回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素統(tǒng)計(jì)顯示，病毒感染、使用抗菌藥物的天數(shù)、三代頭孢的應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的使用以及住院天數(shù)5項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析

以本研究資料為樣本，以是否發(fā)生MRSA感染為因變量，賦值1=有此感染(觀察組)，0=無(對(duì)照組)，以前述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，建立非條件logistic 多因素回歸模型?；貧w過程采用后退法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除(α剔出=0.05)。結(jié)果顯示：病毒感染、使用抗菌藥物的天數(shù)(較少)、不應(yīng)用三代頭孢、糖皮質(zhì)激素的使用等4個(gè)因素是兒科MRSA發(fā)生感染的獨(dú)立高危因素(P<0.05)，其OR值均在1.7以上。見表2。

3 討論

MRSA目前已成為醫(yī)院感染的重要病原菌且已發(fā)展為多重耐藥，嚴(yán)重的甚至能夠?qū)е履摱狙Y、敗血癥等全身感染[7]，其耐藥機(jī)制主要有兩點(diǎn)：(1)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶；(2)產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)[8]。兒科的住院患者有別于成人，由于各個(gè)系統(tǒng)的發(fā)育并不健全，免疫力低下，所以患兒已成為MRSA感染的高危人群。本研究采取回顧性分析，采取對(duì)照法，利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件篩選出病毒感染、使用抗菌藥物的天數(shù)、三代頭孢的應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的使用是兒科MRSA感染的獨(dú)立高危因素。

3.1 抗菌藥物的使用

從品種上：廣譜抗菌藥物的選用，改變了患兒體內(nèi)正常菌群的寄生，殺滅了非致病菌，造成了細(xì)菌的定植，從而最終導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)[9]，尤其是三代頭孢，其對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)而對(duì)革蘭陽性菌作用弱，從而使MRSA作為優(yōu)勢(shì)菌被選擇存活了下來[10]，造成MRSA感染；從療程上：使用抗菌藥物時(shí)間過長(zhǎng)也是造成兒科MRSA感染的高危因素，主要是因?yàn)榛純旱纳硖厥庑裕幬镌隗w內(nèi)消除慢等，在長(zhǎng)期的抗菌藥物壓力下極易導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘導(dǎo)多重耐藥菌的耐藥基因表達(dá)，從而產(chǎn)生了多重耐藥菌；從適應(yīng)證上：不合理的抗菌藥物的應(yīng)用也易造成患兒發(fā)生二重感染[11]，應(yīng)鑒別患兒到底是病毒感染還是細(xì)菌感染，通過聯(lián)合檢測(cè)降鈣素原(PCT)、血清CD64、C-反應(yīng)蛋白可以更好的鑒別患兒是否為細(xì)菌感染，三個(gè)指標(biāo)中CD64的特異性可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)[12]，甚至可作為新生兒膿毒血癥的敏感指標(biāo)[13]，其高低可反應(yīng)病情的進(jìn)展程度，為臨床抗菌藥物的選用提供參考。

表1 兒科院內(nèi)感染 MRSA的單因素分析/例(%)

表2 兒科院內(nèi)感染 MRSA的多因素綜合分析

3.2 免疫功能

患兒處于一個(gè)特殊的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，該時(shí)期肺彈力纖維發(fā)育不完善，血腦屏障并不健全，免疫力低下[14-15]，病毒、細(xì)菌感染等疾病以及藥物的應(yīng)用均可造成患兒免疫功能低下，因此，更易發(fā)生院內(nèi)感染。目前，糖皮質(zhì)激素在兒科應(yīng)用廣泛，雖然具有抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒素的作用，但同時(shí)也對(duì)免疫系統(tǒng)具有多方面的抑制功能，降低機(jī)體的免疫功能。當(dāng)患兒的免疫功能低下時(shí)，更易發(fā)生MRSA感染。父母也應(yīng)合理地喂養(yǎng)兒童，營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏也會(huì)影響免疫功能[16]，加強(qiáng)兒童的鍛煉從而增強(qiáng)兒童免疫力，降低患兒感染的概率。

綜上所述，為避免兒科住院患者發(fā)生MRSA院內(nèi)感染，臨床醫(yī)生應(yīng)合理地選用抗菌藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，在無病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，可以經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，但當(dāng)有病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)盡可能的根據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選擇抗菌藥物而不是直接經(jīng)驗(yàn)性用藥或者是直接選用高級(jí)別、廣譜抗菌藥物，在工作過程中應(yīng)避免激素的濫用，不要患兒一發(fā)熱、咳嗽就使用激素，應(yīng)嚴(yán)格掌握激素的應(yīng)用指征及療程，避免過度的、不合理的用藥。

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