陳山

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570311)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是應(yīng)用呼吸機(jī)常見(jiàn)疾病，尤其是抵抗力低下的老年人群。發(fā)生VAP會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，給患者帶來(lái)較大經(jīng)濟(jì)壓力，且VAP的病原菌多數(shù)存在耐藥性，給治療帶來(lái)一定困難[1]。霧化吸入能使藥物直接到達(dá)感染灶，進(jìn)而提高局部藥物濃度，使殺菌效果達(dá)到最大[2]。且阿米卡星具有濃度依賴性，其殺菌效果與藥物濃度存在較大關(guān)系，霧化吸入能有效增加局部藥物濃度，進(jìn)而提高阿米卡星的殺菌作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2012年4月至2015年4月期間應(yīng)用呼吸機(jī)治療且出現(xiàn)VAP的患者110例被納入研究，所有患者均氣道有膿性物排除，且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診為VAP。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)藥物過(guò)敏者，存在免疫系統(tǒng)疾病者，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者，嚴(yán)重肝、腎疾病者，病原菌為革蘭陽(yáng)性桿菌者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組55例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或近親屬均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均行痰培養(yǎng)，結(jié)果出來(lái)前先給予廣譜抗生素治療，待結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)加用敏感抗生素聯(lián)合治療，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行對(duì)癥處理等常規(guī)治療。觀察組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿米卡星(江蘇蘇州制藥廠，批號(hào)：1206222) 400 mg霧化吸入治療，每日2次；對(duì)照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予5 mL生理鹽水霧化吸入治療。若1周內(nèi)脫機(jī)，則應(yīng)用高流量氧進(jìn)行霧化，兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床治愈率：患者肺部感染生活指標(biāo)和臨床癥狀均正常[3]；并觀察細(xì)菌清除率、病死率；治療前、后抽取動(dòng)脈血測(cè)量血pH值、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)；治療前、后抽取患者清晨空腹靜脈血測(cè)量超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

由表1可知，兩組入院診斷、性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、細(xì)菌學(xué)檢查比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組療效比較

由表2可知，觀察組臨床治愈率和細(xì)菌清除率分別為76.4%、74.5%顯著高于對(duì)照組的52.7%、41.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

由表3可知，治療前兩組pH值、PaO2以及PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組pH值、PaO2以及PaCO2均明顯改善，觀察組PaO2和PaCO2顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較(n=55)

表2 兩組臨床治愈率和細(xì)菌清除率比較/例(%)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

注：與治療前比較：t觀察組pH=4.180，P=0.001，t觀察組PaO2=12.663，P=0.001，t觀察組PaCO2=15.664，P=0.001；t對(duì)照組pH=3.132，P=0.002，t對(duì)照組PaO2=6.615，P=0.001，t對(duì)照組PaCO2=7.681，P=0.001；與對(duì)照組比較：t治療前pH=0.313，P=0.755，t治療前PaO2=0.022，P=0.982，t治療前PaCO2=0.331，P=0.741；t治療后pH=0.059，P=0.953，t治療后PaO2=5.494，P=0.001，t治療后PaCO2=9.579，P=0.001；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.4 兩組炎性因子比較

由表4可知，治療前兩組hs-CRP、TNF-α以及IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組hs-CRP、TNF-α以及IL-6顯著改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組炎性指標(biāo)比較

注：與治療前比較：t觀察組hs-CRP=19.285，P=0.001，t觀察組TNF-α=61.233，P=0.001，t觀察組IL-6=40.221，P=0.001；t對(duì)照組hs-CRP=17.153，P=0.001，t對(duì)照組TNF-α=263179，P=0.001，t對(duì)照組IL-6=42.680，P=0.001；與對(duì)照組比較：t治療前hs-CRP=0.181，P=0.856，t治療前TNF-α=0.547，P=0.585，t治療前IL-6=0.309，P=0.758；t治療后hs-CRP=6.015，P=0.001，t治療后TNF-α=30.413，P=0.001，t治療后IL-6=28.256，P=0.001；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

3 討論

老年VAP指應(yīng)用機(jī)械通氣超過(guò)48 h或者是停止機(jī)械通氣48 h內(nèi)出現(xiàn)肺炎，VAP會(huì)給患者帶來(lái)較大影響，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。臨床上治療老年VAP以靜脈用藥為主，但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌也越來(lái)越多[4]。但是，現(xiàn)階段新型抗生素尚缺乏，利用現(xiàn)有抗生素達(dá)到最佳治療效果備受關(guān)注。給藥途徑是最值得研究的焦點(diǎn)[5-7]。

霧化治療是利用霧化將藥物直接送到呼吸道中的，進(jìn)而提高局部的藥物濃度，相比吸入血中的少，能顯著降低對(duì)患者的不良反應(yīng)[8-9]?，F(xiàn)階段，霧化吸入治療已經(jīng)被成功用來(lái)治療呼吸系統(tǒng)疾病，但是霧化吸入是否可以治療VAP尚待研究。阿米卡星是一種治療革蘭陰性桿菌的抗生素，研究顯示該藥物穿透能力較差，全身應(yīng)用效果較差[10]。霧化吸入阿米卡星治療老年VAP能顯著提高病灶藥物劑量，進(jìn)而起到有效殺菌作用。本研究顯示，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療效果之間有可比性。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床治愈率和細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明霧化吸入阿米卡星治療老年VAP具有較好的臨床療效，能提高細(xì)菌的清除率。且觀察組治療后PaO2和PaCO2顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明霧化吸入阿米卡星治療老年VAP能顯著改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，進(jìn)而改善患者的癥狀，降低對(duì)患者的危害；觀察組治療后炎性指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明霧化吸入阿米卡星能顯著改善患者炎性因子，進(jìn)而起到更好的抗炎作用。可能是霧化吸入阿米卡星能顯著增加病灶處藥物濃度，進(jìn)而增強(qiáng)治療效果，提示臨床上可以應(yīng)用霧化方式來(lái)增強(qiáng)藥物濃度，增加藥物治療效果。

綜上所述，霧化吸入阿米卡星治療老年VAP效果顯著，能有效提高臨床治療效果，提高細(xì)菌清除率，改善患者血?dú)庵笜?biāo)以及炎性因子，為臨床上治療提供新的思路。

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