邵世虎，曾小松，夏宏林，趙耀，梅露，郭志國

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院a.放射科,b.檢驗科,c.消化內(nèi)科,安徽 宿州 234000)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居第2位。我國每年新發(fā)病例約40萬例，占世界總發(fā)病例數(shù)的42%[1]，是我國最常見的癌癥死亡原因之一，已位居癌癥死因第3位[2]，死亡率在我國惡性腫瘤死亡率中僅次于肺癌和肝癌[3]。確診時往往已處于進展期。目前國內(nèi)胃癌住院病人早期胃癌所占比例還不到10%[4]。根治性切除是目前胃癌的主要治療手段，效果最佳，部分病例可治愈。所以準確的術(shù)前分期對腫瘤治療方案的選擇和預(yù)后的判斷具有至關(guān)重要的作用，對延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義。筆者收集79例進展期胃癌患者的術(shù)前多層螺旋CT(MSCT)檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進行對照研究,分析MSCT在進展期胃癌TNM分期中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月至2017年2月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院術(shù)后病理證實為進展期胃癌的79例患者的臨床資料，男性53例，女性26例，男∶女=2.04∶1，平均年齡62.9歲，分析其影像學(xué)特征，并與病理結(jié)果作對照。所有患者術(shù)前均行MSCT檢查。

1.2 檢查方法與病理分期標準

79例患者均行MSCT掃描，檢查前禁食8 h以上，掃描前10 min內(nèi)飲水800～1 000 mL水，囑患者吸氣后掃描，行0.75 mm薄層重建，并行多平面重建。檢查結(jié)果由兩名高年資醫(yī)生進行閱讀。TNM分期方法遵循國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)2010年共同頒布的胃癌第7版TNM分期方法[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用Kappa值作為對照結(jié)果一致性程度的判斷標準。Kappa值>0.75說明一致性很好，0.40與0.75之間說明一致性較好，<0.40說明一致性較差，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T分期

本研究只涉及進展期胃癌，所有病例分期均為T2期及以上，79例中術(shù)后病理T2期16例(20.3%)，T3期9例(11.4%)，T4期54例(68.3%)，與手術(shù)病理結(jié)果對照MSCT T分期準確率分別為75.0%(12/16)77.8%(7/9)、92.6%(50/54)。二種方法對進展期胃癌T分期判斷一致性較好，Kappa系數(shù)為0.736，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩種方法對胃癌病例T分期比較/例

2.2 N分期

79例中術(shù)后病理示N0期25例，N1期24例，N2期21例，N3期9例，與手術(shù)病理結(jié)果對照MSCT N分期準確率分別為52.0%(13/25)、58.3%(14/24)、81.0%(17/21)、88.9%(8/9)。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷敏感性為72.2%(39/54)，特異性為52.0%(13/25)，二種方法對進展期胃癌N分期判斷一致性較好，Kappa系數(shù)為0.543，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 M分期

本研究遠處轉(zhuǎn)移只涉及肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植轉(zhuǎn)移，術(shù)前MSCT診斷無遠處轉(zhuǎn)移(M0)71例，有肝轉(zhuǎn)移6例，網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移2例，術(shù)后病理證實肝臟5例為轉(zhuǎn)移灶，1例為肝左葉單發(fā)結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實為凝固性壞死。腹膜種植轉(zhuǎn)移4例，漏診2例，M分期準確率為96.2%，敏感性、特異性分別為81.8%、98.6%。

表2 二種方法對胃癌病例N分期比較/例

3 討論

由于早期胃癌無特異性癥狀，容易被病人及醫(yī)務(wù)人員所忽視，確診時往往已處于進展期，目前MSCT已被廣泛應(yīng)用于胃癌患者的術(shù)前評估[5]。MSCT對早期胃癌的診斷準確率較低，但對T2期以上的胃癌診斷準確率較高[6]，現(xiàn)已成為進展期胃癌術(shù)前分期的主要技術(shù)手段之一，其可以大范圍的容積掃描及更高的密度分辨力，在軸位掃描的基礎(chǔ)上結(jié)合多平面重建(MPR)技術(shù)、CT仿真內(nèi)鏡和3D顯像技術(shù)，使得MSCT在進展期胃癌術(shù)前分期中較其他檢查方法(胃鏡、超聲、X線胃腸造影)具有獨特優(yōu)勢和較高地位。

本研究通過MSCT對進展期胃癌的TNM分期進行評估，將MSCT分期結(jié)果與術(shù)后病理對照。結(jié)果顯示T分期Kappa值為0.736，在0.40與0.75之間，說明一致性較好。漿膜是否受侵是MSCT對進展期胃癌浸潤深度判斷的難點，部分學(xué)者直接通過辨別胃周脂肪間隙渾濁或漿膜面毛糙作為判斷漿膜受侵的征象，但是由于癌灶漿膜面脂肪間隙有炎性反應(yīng)或纖維化等次級反應(yīng)，再加上進展期胃癌患者多數(shù)比較消瘦，導(dǎo)致判斷漿膜是否受侵存在一定困難，容易造成誤判，本研究有2例T3期MSCT過度診斷為T4期。通過對本組病例的分析，筆者認為漿膜弧形界面不完整，可見不規(guī)則突起，增強有異常強化可作為漿膜受侵的可靠征象。申國強等[7]也強調(diào)漿膜面有強化、漿膜面結(jié)節(jié)狀外突作為漿膜受侵的征象，可提高診斷準確率，與筆者的觀點相近。對于消瘦及胃周脂肪間隙模糊的患者，Lee等[8]主張行胃部雙體位掃描,對比體位的變換來觀察和分析病變與鄰近結(jié)構(gòu)的相對關(guān)系，可明顯提高鄰近器官受侵的檢出率，減少假陽性。此外，MSCT增強掃描后薄層MPR重建，可消除因容積效應(yīng)等因素造成過度評估，明顯提高對胃癌T分期的準確性。T2期胃癌MSCT上表現(xiàn)為漿膜緣光滑，胃壁外層肌層破壞。

在日常工作中，我們把長徑大于10 mm作為判斷腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值。王景宇等[9]報道將淋巴結(jié)長徑大于8 mm，淋巴結(jié)短長徑比大于0.7作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定標準，與病理結(jié)果一致性較好?？傊瑑H以大小來判斷淋巴結(jié)是否受侵均會存在一定數(shù)量的假陽性和假陰性，具有其局限性，比如正常大小的淋巴結(jié)有癌細胞侵犯同時又沒有形態(tài)及密度改變時將不能被CT發(fā)現(xiàn)，而淋巴結(jié)因炎性反應(yīng)表現(xiàn)增大時則會被誤判為有癌細胞轉(zhuǎn)移。因此，不論淋巴結(jié)是否增大，具有形狀改變、異常強化、壞死等特征的淋巴結(jié)可認為被腫瘤侵犯，這樣可以減少單純以徑線判定所致的假陽性和假陰性。綜合上述判讀方法，可明顯提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率。本研究結(jié)果顯示MSCT對N0、N1分期準確率分別為52%和58.3%，而對N2、N3分期準確率很高，分別為81.0%、88.9%。分析分期錯誤的原因可為多方面因素，首先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量少、徑線小且區(qū)域分布局限再加上MSCT分辨率的限制對N0、N1期的判定影響較大，而N2、N3期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)及區(qū)域都比較多，徑線也較大。其次少數(shù)炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)增大會誤診為轉(zhuǎn)移。考慮到胃癌根治術(shù)時N1區(qū)域淋巴結(jié)連同原發(fā)灶一并整塊切除，因此術(shù)前準確判斷N2、N3區(qū)域淋巴結(jié)臨床價值更大，所以MSCT對胃癌的N分期判斷結(jié)果較為理想。

胃癌的遠處轉(zhuǎn)移一般包括實質(zhì)臟器的血行轉(zhuǎn)移和腹腔的種植轉(zhuǎn)移，其中最多見的是肝臟轉(zhuǎn)移[10]。外科手術(shù)一般很難完全切除遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤組織，特別是腹腔種植轉(zhuǎn)移，為手術(shù)的相對禁忌指征。MSCT對胃癌肝轉(zhuǎn)移分期較為準確，本組術(shù)前診斷肝轉(zhuǎn)移6例，與病理結(jié)果對照僅1例將凝固性壞死誤診為轉(zhuǎn)移瘤，誤診原因可能是病灶為單發(fā)且較小，導(dǎo)致病灶典型征象不足，再加上閱片者水平限制。胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，一般沒有手術(shù)機會[11]。CT圖像上可見腹膜結(jié)節(jié)，網(wǎng)膜、系膜渾濁，腹膜增厚、異常強化及腹腔積液等征象，最多見的是腹腔積液和結(jié)節(jié)形成[12]。本研究有2例腹膜轉(zhuǎn)移漏診，原因可能是轉(zhuǎn)移灶較小，加之患者消瘦，網(wǎng)膜及腸系膜沒有足夠脂肪組織為背景而導(dǎo)致，所以當腹膜出現(xiàn)異常強化或腹腔積液時，即使見不到結(jié)節(jié)也要考慮腹膜轉(zhuǎn)移的可能，提醒臨床醫(yī)生重視。

總之，MSCT能較為準確地評估進展期胃癌，能對腫瘤浸潤深度、周圍淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況做出理想地判斷，對指導(dǎo)臨床能否施行根治性切除，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量及生存期具有重要意義。

[1] 周鄭，顧問，吳文涌，等.手助腹腔鏡在胃癌治療中的臨床評價[J].安徽醫(yī)藥，2016，20(10):1908-1912.

[2] 白利杰，黃江，李建龍.不同分化程度胃癌的多排螺旋CT表現(xiàn)特點[J].實用癌癥雜志，2017，32(2):264-266.

[3] 范文華，李大勇，王彥東.腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)技術(shù)對開展全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的影響[J].安徽醫(yī)藥，2016，20(3):545-546.

[4] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：363.

[5] 嚴超，燕敏，朱正綱.胃癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用及其價值[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(2):114-117.

[6] 王治民，徐香玖，鐵萍,等.128層螺旋CT對進展期胃癌組織學(xué)特性與血流動力學(xué)的評價[J].實用放射學(xué)雜志，2014，30(2).

[7] 申國強，孫戈新，劉建華.胃癌多排探測器CT術(shù)前TNM分期應(yīng)用研究進展[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(22):5092-5095.

[8] LEE IJ，LEE JM，KIM SH，et al.Diagnostic performance of 64-channel multidetector CT in the evaluation of gastric cancer:differentiation of mucosal cancer (T1a) from submucosal involvement (T1b and T2)[J].Radiology，2010，255(3):805-814.

[9] 王景宇，冬冬，戴春來，等.多層螺旋CT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32(6):659-662.

[10] 徐月陽，牛建華，袁明，等.64排螺旋CT與組織病理對胃癌患者TNM分期的對照研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(9):875-877.

[11] CHEONG JC，CHOI WH，KIM DJ，et al.Prognostic significance of computed tomography defined ascites in advanced gastric cancer[J].J Korean Surg Soc，2012，82(4):219-226.

[12] PONGPORNSUP S，NEUNGTON P，CHAIROONGRUANG S，et al.Diagnostic performance of multidetector computed tomography (MDCT) in evaluation for peritoneal metastasis in gastric cancer[J].Chotmaihet thangphaet，2014，97(8):863-869.