李玉娟，謝靜燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210006)

宮頸癌是中國女性中常見的惡性腫瘤。據(jù)WHO估計，中國每年新發(fā)子宮頸癌病例數(shù)約占世界總發(fā)病數(shù)的28%[1]。預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵是盡早確診并有效治療宮頸癌前病變。隨著我國進入老齡化社會，絕經(jīng)后婦女的宮頸病變?nèi)找媸艿街匾?。宮頸冷刀錐形切除術(shù)(CKC)是治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(CIN Ⅲ)的首選方法，既起到診斷又起到治療的作用。本研究對因CIN Ⅲ接受CKC治療的絕經(jīng)后患者和未絕經(jīng)患者做對比分析，探討CKC在絕經(jīng)后婦女CIN Ⅲ臨床診療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)因陰道鏡下宮頸活檢或聯(lián)合頸管搔刮病理為CIN Ⅲ入院接受CKC手術(shù)的患者共259例，其中絕經(jīng)組婦女78例，未絕經(jīng)組婦女181例，絕經(jīng)組患者平均年齡(58.07±5.12)歲，平均絕經(jīng)時間(8.34±5.25)年，未絕經(jīng)組患者平均年齡(41.82±6.41)歲。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受CKC手術(shù)，術(shù)中予盧戈氏碘液碘染全部宮頸組織及陰道穹窿部，在碘不著色區(qū)域外緣0.3～0.5 cm做錐形切除，電凝加可吸收線間斷縫合止血，碘伏紗布宮頸填塞壓迫止血，術(shù)后24 h取出。切除組織標(biāo)記12點送病檢。錐切術(shù)后87例病理為CIN Ⅲ的患者術(shù)后2個月內(nèi)追加手術(shù)治療。同一患者陰道鏡下宮頸活檢、錐切、子宮切除組織病理不一致時，以最高級別為最終診斷。病理報告錐切切緣無病變或呈炎性改變?yōu)榍芯夑幮?，錐切切緣見瘤變組織或瘤變與切緣距離<1 mm即為切緣陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。觀測資料均為計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡活檢與錐切術(shù)后病理以及切緣情況比較

絕經(jīng)組活檢符合率為66.66%(52/78)，52例CIN Ⅲ，8例CINⅡ，5例CINⅠ，4例慢性炎癥，9例為宮頸癌；未絕經(jīng)組陰道鏡活檢符合率為70.16%(127/181)，127例CIN Ⅲ，23例CINⅡ，7例CINⅠ，6例慢性炎癥，18例為宮頸癌，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.728，P=0.786)。絕經(jīng)組11例切緣陽性，切緣陽性率為14.10%，而未絕經(jīng)組19例切緣陽性，切緣陽性率為10.49%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.692，P=0.406)。見表1。

2.2 追加手術(shù)后病灶殘留情況比較

兩組錐切術(shù)后病理為CIN Ⅲ的87例患者因錐切術(shù)后切緣陽性(30例)、合并子宮或卵巢疾病(36例)和錐切術(shù)后切緣陰性但因為擔(dān)心疾病進展或無隨訪條件(21例)而追加手術(shù)，其中絕經(jīng)組39例患者行全子宮切除術(shù)；未絕經(jīng)組10例患者再次行冷刀宮頸錐切術(shù)，另38例患者行全子宮切除術(shù)。兩組患者追加術(shù)后病理均未升級，兩組病灶殘留陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.095，P=0.758)。見表2。

3 討論

絕經(jīng)后婦女因為體內(nèi)雌激素水平低下，宮頸萎縮，鱗柱交界內(nèi)移，加之不滿意陰道鏡比率增大，因此僅憑陰道鏡下結(jié)果即作為最終診斷是不合理[2-3]。Boulanger等[4]亦表示因CIN Ⅲ行全子宮切除是治療過度。宮頸錐切可切至宮頸管深部避免漏診，因此CKC是首選方法，有診斷和治療的雙重作用[5]。目前對于CKC在育齡期婦女CIN Ⅲ的研究較多[6-8]，但是針對絕經(jīng)后婦女的研究報道相對較少。姚恒等[9]和夏詠梅等[10]報道圍絕經(jīng)期患者陰道鏡下活檢病理與CKC術(shù)后病理符合率為分別是75.40%和76.60%。本研究中比較了兩組陰道鏡下活檢病理與冷刀錐切病理符合率，絕經(jīng)組與未絕經(jīng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CKC在絕經(jīng)后宮頸病變同樣適用。本研究中絕經(jīng)組9例升級為宮頸癌行廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，避免了漏診和治療不足；17例術(shù)后病理為CINⅡ、CINⅠ和慢性炎癥的患者予以隨訪而避免過度治療。這些都提示冷刀錐切可以避免以往因為宮頸活檢為CIN Ⅲ即行全子宮切除帶來的過度治療或治療不足[11]。因此我們認(rèn)為絕經(jīng)后CIN Ⅲ應(yīng)該先行CKC，如切緣陽性可再行全子宮切除術(shù)，這樣既避免漏診和過度治療，也能夠滿足部分絕經(jīng)后患者想保留子宮的愿望。

表1 錐切術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果比較

表2 追加術(shù)后病理結(jié)果比較

宮頸錐切術(shù)療效主要觀察病變的殘留和復(fù)發(fā)，而術(shù)后病變殘留及復(fù)發(fā)的主要原因是切緣陽性[12]。蔣燕等[13]觀察冷刀錐切治療絕經(jīng)后CIN Ⅲ切緣陽性率為23.2%(16/69)，錐切術(shù)后子宮標(biāo)本的病變殘留率為44.4%(12/27)。馮翠平等[14]報道絕經(jīng)組CKC術(shù)錐體的高和寬均顯著小于未絕經(jīng)組；盡管絕經(jīng)組的切緣陽性率(20．5%)高于未絕經(jīng)組(15.3%)，而且術(shù)后絕經(jīng)組病變殘留率也高于未絕經(jīng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)組切緣陽性率為14.10%高于未絕經(jīng)組的10.49%，而且追加手術(shù)后病灶殘留率絕經(jīng)組為10.25%高于未絕經(jīng)組的8.33%，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此我們認(rèn)為宮頸錐切術(shù)切緣陽性的高危因素可能與年齡無關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為宮頸病變嚴(yán)重程度、病變范圍以及持續(xù)性感染同一種HPV亞型是CIN Ⅲ復(fù)發(fā)的危險因素[15-16]。

絕經(jīng)組中11例切緣陽性的患者均選擇全子宮切除，而未絕經(jīng)組中19例切緣陽性的有10例患者再次行冷刀宮頸錐切術(shù)。劉梅[17]認(rèn)為再次宮頸錐切術(shù)可以有效地切除殘留的宮頸病變組織，并具有較好的安全性。然而，由于絕經(jīng)后宮頸萎縮以及前次手術(shù)增加了再次錐切手術(shù)的難度，加之絕經(jīng)后患者保留子宮的意愿沒有未絕經(jīng)患者強烈，因此我們建議切緣陽性的絕經(jīng)后患者行全子宮切除，而非再次錐切手術(shù)。我們認(rèn)為對絕經(jīng)后CIN Ⅲ患者不能盲目因追求切緣陰性或保留子宮而擴大錐切范圍或再次錐切。宮頸錐切不只是治療，還包括診斷，可根據(jù)患者情況必要時適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，增加安全性，對于術(shù)后切緣陽性者再考慮行全子宮切除治療。

綜上所述，冷刀錐切在絕經(jīng)后婦女CIN Ⅲ診斷和治療中有著重要作用，我們認(rèn)為對絕經(jīng)后CIN Ⅲ患者，建議先行冷刀宮頸診斷性錐切術(shù)，如切緣陽性再選擇全子宮切除，既可避免漏診也可避免過度治療，對于想保留子宮的絕經(jīng)后患者CKC是首選方法。

[1] 郎景和.精確篩查風(fēng)險分層HPV與子宮頸癌防治[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(10)：746-748.

[2] JANTHANAPHAN M，WOOTIPOOM V，TANGSINMUNKONG K，et al.Comparison of success rate and complications of contour-loop excision of the transformation zone(C-LETZ) with cold knife conization(CKC)in high grade lesion(HGL)from colposcopic impression[J].Chotmaihet thangphaet，2009，92(12)：1573-1579.

[3] 張金瑾.宮頸錐形切除對陰道鏡下多點活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及早期宮頸癌的再評價[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(5)：895-897.

[4] BOULANGER JC，GONDRY J，VERHOEST P，et al.Treatment of CIN after menopause[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，95(2)：175-180.

[5] 顏琳，沈健，黃磊，等.宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級臨床分析[J].中國婦幼保健，2014，29(13)：2101-2103.

[6] SANTESSO N，MUSTAFA RA，WIERCIOCH W，et al.Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy，LEEP，and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia[J].Int J Gynaecol Obstet，2016，132(3)：266-271.

[7] 苑帆，李宏.宮頸冷刀錐切術(shù)在CINⅢ患者中的診斷和治療價值探討[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(29)：81-82.

[8] 李新敏，張瑤，古雅麗，等.冷刀錐切術(shù)診治宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的效果分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，9(23)：4465-4467.

[9] 姚恒，李靜文.圍絕經(jīng)期宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ治療的觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(12)：2252-2254.

[10] 夏詠梅，沈紅雁，趙衛(wèi)東.兩種宮頸錐切術(shù)在圍絕經(jīng)期女性宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ中的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(6)：787-789.

[11] CHENG X，F(xiàn)ENG Y，WANG X，et al.The effectiveness of conization treatment for post-menopausal women with high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J].Exp Ther Med，2013，5(1)：185-188.

[12] 宋全明，李海.冰凍病理檢查診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級和評估錐切組織邊緣狀態(tài)的作用[J].實用癌癥雜志，2017，32(11)：1867-1869.

[13] 蔣燕，趙衛(wèi)東，馬杰，等.宮頸冷刀錐切在絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級診治中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54(33)：38-39.

[14] 馮翠平，李敏，林華，等.冷刀錐切對絕經(jīng)后婦女高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2013，27(3)：146-148.

[15] 盧紅鮮，陳亞俠，倪娟，等.子宮頸錐切術(shù)切緣陽性的相關(guān)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(3)：200-203.

[16] KANG WD，KIM SM.Human papillomavirus genotyping as a reliable prognostic marker of recurrence after loop electrosurgical excision procedure for high-grade cervical intraepithelial neoplasia(CIN2-3)especially in postmenopausal women[J].Menopause，2016，23(1)：81-86.

[17] 劉梅.再次宮頸錐切術(shù)在處理殘留或復(fù)發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變中的價值[J].中國婦幼保健，2014，29(17)：2808-2810.