劉洪鋒

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普外三科，河南 南陽 473000)

內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)目前廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的治療，在膽胰疾病的微創(chuàng)治療中占有重要的地位，其有效性已得到國內(nèi)外學(xué)者的一致肯定。但EST破壞了Oddi括約肌，存在著結(jié)石復(fù)發(fā)、穿孔、誘發(fā)急性胰腺炎及逆行性膽道感染等并發(fā)癥。如何減少EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)日益受到專家學(xué)者的重視[1]。本研究探討膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)高危因素，針對這些危險因素采取積極的預(yù)防措施，最大限度降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2013年1月至2015年1月收治的140例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡進行微創(chuàng)手術(shù)治療。隨訪18個月，將其中20例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者作為復(fù)發(fā)組，其中男8例，女12例，年齡45～85歲，平均年齡(68.3±6.2)歲；平均病程(6.2±1.1)月；膽總管結(jié)石家族史7例，有肝炎病史6例；將其中120例未復(fù)發(fā)患者作為未復(fù)發(fā)組，其中男51例，女69例，年齡48～82歲，平均年齡(69.7±5.1)歲；平均病程(5.6±1.5)月；膽總管結(jié)石家族史21例，有肝炎病史23例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入選及排除標準：(1)入選患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI或磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)檢查明確診斷；(2)既往無腹部手術(shù)史；(3)肝外膽管最大結(jié)石直徑<20 mm；(4)排除膽囊急性發(fā)作、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者、膽道腫瘤、Mirrizi綜合征及合并妊娠等；(5)心肺肝腎凝血功能嚴重不全者；(6)無手術(shù)及麻醉禁忌證。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術(shù)前均簽訂手術(shù)治療知情同意書。隨訪截止日期為2016年6月。

1.2 方法

手術(shù)分兩步，首先進行十二指腸鏡進行取石，術(shù)前準備包括禁食6～8 h，術(shù)前談話簽字、碘過敏試驗、建立靜脈通路；術(shù)前15 min常規(guī)進行心電監(jiān)護、氧氣吸入，采用局部咽喉部麻醉，并給予肌肉注射哌替啶注射液50 mg。靜脈推注地西泮注射液10 mg、654-2注射液10 mg。操作在放射科透視下完成，事先將器械設(shè)備準備到位(包括電子十二指腸內(nèi)窺鏡及主機、醫(yī)學(xué)影像圖文管理系統(tǒng)及高頻電燒裝置等)；患者取俯臥位，面部朝向術(shù)者，十二指腸鏡自口腔進入，依次觀察食管胃十二指腸有無潰瘍及占位病變，于十二指腸第二部觀察十二指腸乳頭情況，自十二指腸鏡的工作通道置入十二指腸乳頭切開刀，透視下進行乳突插管，提示插管成功后進行造影，觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，根據(jù)具體情況采用不同治理措施。如肝外膽管結(jié)石直徑在10 mm以下，自工作通道伸入乳頭柱狀氣囊導(dǎo)管進行充分乳頭擴張，用取石網(wǎng)藍進行取石。通常取石遵循先小后大、先下后上的原則；如肝外膽管結(jié)石直徑在10 mm以上，需要進行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)取石；在十二指腸乳頭11～12點方向，沿膽管軸線方向“拉鏈式”快速切開。切口的長度參照乳頭切開標準《ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用》指南，需要根據(jù)膽管壺腹段的長短及結(jié)石大小決定，一般切開8～10 mm；釆用氣囊取石、網(wǎng)籃取石及碎石網(wǎng)籃碎石等方法進行取石操作。取石完成后常規(guī)進行球囊封堵造影證實已取凈結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)放置鼻膽管引流。術(shù)后1～3 d動態(tài)觀察血尿淀粉酶，若淀粉酶正常，鼻膽管可以考慮拔除。ERCP術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組按性別、年齡、膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管結(jié)石家族史、膽總管直徑、肝炎病史、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、十二指腸乳頭切開長度、術(shù)后鼻膽管留置時間、是否碎石、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后膽道積氣、膽總管結(jié)石直徑、病程等指標進行比較，其中膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后膽道積氣、膽總管結(jié)石直徑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、體重指數(shù)、術(shù)后膽道積氣、膽總管結(jié)石直徑等指標進行多因素非條件的logistic回歸分析，結(jié)果顯示膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、乳頭旁憩室、合并膽管炎及術(shù)后膽道積氣是術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素(表2)。

3 討論

膽石病是普外科常見病和多發(fā)病，包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石。近年來，隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢。對于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療主要有兩種方法，傳統(tǒng)的開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)治療不需要特殊的器械，在基層醫(yī)院展開比較廣泛。但隨著技術(shù)的進步及內(nèi)鏡器械設(shè)備的不斷改進，微創(chuàng)治療膽石病優(yōu)勢逐步顯現(xiàn)，也得到患者的認可[2-3]。目前常用微創(chuàng)治療方法包括腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石、十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合取石及十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡“三鏡”聯(lián)合取石。每種治療方法均有其優(yōu)缺點及適應(yīng)證，需要結(jié)合患者不同病情選擇最佳方案。

本研究采用十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合取石治療膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石獲得滿意療效，其優(yōu)勢在于不需要放置T管，病人易于接受；術(shù)后恢復(fù)快；對腹腔內(nèi)臟器官干擾??；切口感染液化概率??；但存在膽囊結(jié)石脫落入膽總管的危險。本研究隨訪18月，其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率約14%，與相關(guān)報道一致[4-5]。

影響膽總管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素很多。目前普遍的觀點認為[6-7]，EST術(shù)后十二指腸與膽道屏障作用被打破，膽總管的內(nèi)壓也隨之下降，當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高時，腸內(nèi)的氣體及消化液進入膽道，進入膽道的氣體可以影響到膽汁的排泄，腸道菌群很容易在膽道內(nèi)定植，被認為是引起結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素。合并十二指腸乳頭周圍憩室患者也是重要影響因素[8]。憩室內(nèi)食物殘渣物容易潴留,導(dǎo)致細菌滋生。而憩室及其周圍組織炎癥刺激不僅影響膽汁的正常排泄，而且不同程度影響乳頭括約肌的正常功能，使得膽汁在膽管內(nèi)滯留時間延長,膽汁濃縮，從而誘發(fā)結(jié)石的形成。另外，膽管結(jié)石術(shù)后膽管往往處于病理性擴張狀態(tài)，擴張的膽管增加了膽汁在膽管內(nèi)的潴留促使結(jié)石復(fù)發(fā)。還有研究者認為，術(shù)前肝外膽管結(jié)石的數(shù)量越多越容易引起結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)石數(shù)量越多預(yù)示著患者膽汁代謝異常，當(dāng)膽汁中某些成分達到“過飽和”時，膽汁析出大量的膽石微粒，這些微粒沉積后即形成結(jié)石[9]。

本研究結(jié)果顯示，膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、乳頭旁憩室、合并膽管炎及術(shù)后膽道積氣是術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。與相關(guān)研究結(jié)果[7]一致。根據(jù)本研究結(jié)果并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究成果[10-11]，以下措施可預(yù)防或減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)，我們的體會是：首先，為避免膽囊結(jié)石脫落至膽總管，十二指腸鏡后盡早實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，我們通常在1周內(nèi)實施。其次，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管并進行鼻膽管沖洗，不僅可以避免膽汁淤積、膽道感染的發(fā)生，而且也可避免膽泥樣結(jié)石和微小結(jié)石的殘留。再次，針對高危因素患者，術(shù)后密切隨訪，有助于早發(fā)現(xiàn)早治療。最后，術(shù)后患者常規(guī)給予口服利膽藥物(如膽寧片)，對預(yù)防結(jié)石的形成可能有一定的作用。

總之，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。探討術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，采取積極有效的預(yù)防措施，最大限度降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率。對于存在以上危險因素的患者，術(shù)后需要定期復(fù)查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，有助于降低治療難度及避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素非條件logistic回歸分析

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