馬益民，程靖輝，朱菊盼

(西北婦女兒童醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710010)

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，對(duì)婦女生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。目前，放射治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療中晚期宮頸癌的唯一且有效的治療手段，但其治療效果仍不能達(dá)到滿意效果[2]。近年研究[3-4]表明，放療前誘導(dǎo)化療和同步放化療可有效控制中晚期宮頸癌患者臨床癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但其效果受化療并發(fā)癥、化療藥物選擇等影響較大。此外，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療理念已逐漸由以“疾病為中心”轉(zhuǎn)變至“以患者為中心”，故本研究在基于患者為中心的理念上，采取的介入治療與放射治療聯(lián)合療法治療中晚期宮頸癌患者，以期為優(yōu)化宮頸癌治療提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2013年6月西北婦女兒童醫(yī)院腫瘤科收治的臨床Ⅱb期以上的宮頸癌患者176例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因陰道不規(guī)則流血、白帶腥臭、下腹部墜痛等首次就診，經(jīng)陰式B超、CT或MRI檢查，并經(jīng)宮頸活檢病理證實(shí)為宮頸癌；(2)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期Ⅱb期～Ⅲb期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)全身狀況良好，無(wú)心、肝、肺、腎等重要臟器疾病；(4)治療前均行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖、胸片、婦科超聲等各項(xiàng)檢查無(wú)明顯異常，經(jīng)綜合評(píng)價(jià)可耐受放療或介入治療聯(lián)合放療。(5)本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均對(duì)本研究相關(guān)事項(xiàng)了解，自愿參加并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在其他醫(yī)院接受過(guò)治療；(2)臨床資料或隨訪資料不完整； (3)依從性差；(4)因病情惡化、不良反應(yīng)嚴(yán)重或患者自行要求退出本試驗(yàn)等影響研究結(jié)果觀察。兩組患者在年齡、腫瘤大小、臨床分期、臨床大體分型、病理類型等一般資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1照射劑量 對(duì)照組90例患者按照宮頸癌放療常規(guī)，使用全盆腔體外放療聯(lián)合宮腔內(nèi)后裝近距離照射治療，45～55 Gy/8～10周，劑量達(dá)30 Gy后予中間擋鉛繼續(xù)照射；后裝腔內(nèi)照射中低劑量至45～60 Gy/8～10周。聯(lián)合組86例患者則采取基于患者為中心的介入治療與放射治療聯(lián)合療法。

1.2.2入院安排 以患者為中心創(chuàng)建專家團(tuán)隊(duì)，由外科手術(shù)、放療、化療等學(xué)科專家組成?；颊呷朐簳r(shí)，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者心理狀態(tài)和疾病健康宣教的需求，并對(duì)患者進(jìn)行心理和生理方面的健康教育，使患者以良好的心態(tài)正確地對(duì)待自己的疾病，有利于疾病的治療和康復(fù)。由專家團(tuán)隊(duì)共同探討患者的病情，并綜合考慮患者的健康狀況，初步制定治療方案。詳細(xì)向患者及其近親屬講解治療方案的具體內(nèi)容、期望的治療效果、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及醫(yī)療費(fèi)用等，鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題及自身對(duì)治療效果的期望，充分考慮患者及其近親屬的意見(jiàn)后確定治療方案。聯(lián)合組患者均采取介入化療栓塞術(shù)聯(lián)合全盆腔體外放療和宮腔內(nèi)后裝近距離照射治療。

表1 兩組患者一般資料的比較/例(%)

1.2.3治療方法 (1)介入化療栓塞術(shù)：采用改良 Seldinger 技術(shù)右側(cè)股動(dòng)脈插管，將5 F Cobra或FH導(dǎo)管置入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影觀察導(dǎo)管位置及腫瘤靶血管、瘤體顯影染色情況，進(jìn)一步將導(dǎo)管插入腫瘤靶動(dòng)脈。插管成功后沿導(dǎo)管注入化療藥物，總劑量 DDP 100 mg和ADM 80 mg，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈等劑量灌注，再將碘油10 mL和 DDP 15 mL混合而成的乳化劑緩慢注入栓塞，隨后用明膠海綿碎屑或PVA顆粒栓塞子宮動(dòng)脈主干。右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療藥物灌注及子宮動(dòng)脈化療栓塞方法和步驟與左側(cè)相同。術(shù)后右側(cè)腹股溝加壓包扎止血，右下肢制動(dòng)；栓塞后若出現(xiàn)短暫發(fā)熱、腹痛，需采取相應(yīng)的措施處理。(2)放療療法：介入化療栓塞術(shù)后 1～2周行全盆腔體外放療和宮腔內(nèi)后裝近距離照射治療，盆腔體外照射劑量與對(duì)照組基本一致，腔內(nèi)治療劑量采用中低劑量率照射，即A點(diǎn)劑量率小于20 cGy·min-1。放療時(shí)間與對(duì)照組基本一致。介入化療栓塞術(shù) 1 次及放療1 個(gè)療程為 1 個(gè)治療周期，隨訪期間出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需再做 1 個(gè)治療周期。治療結(jié)束后采用門診復(fù)查、電話訪問(wèn)等方式進(jìn)行隨訪，囑患者治療后1、2年內(nèi)每3個(gè)月回院復(fù)查一次，第3年后每6個(gè)月回院復(fù)查一次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)近期臨床療效：于治療結(jié)束后根據(jù)腫瘤縮小情況及是否有新病灶出現(xiàn)等評(píng)價(jià)近期臨床療效，參考WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，其中CR是指腫瘤完全消失，并維持4周以上，且無(wú)新病灶出現(xiàn)；PR是指腫瘤體積縮小≥50%,且無(wú)新病灶；SD是指腫瘤體積縮小或增大<50%，且無(wú)新病灶；PD是指腫瘤體積增大≥25%，或有新病灶出現(xiàn)。治療有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。(2)治療期間，依據(jù)WHO(1992年) 急性、亞急性不良反應(yīng)評(píng)價(jià)患者近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行組間比較。(3)遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)兩組患者1、3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率，并作組間比較。

1.4 質(zhì)量控制

(1)采用隨機(jī)抽樣的方法選取病例，并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究病例，確保兩組患者基線資料基本一致；(2)兩組患者均在本研究相關(guān)人員指導(dǎo)下自行填寫一般情況調(diào)查表，并當(dāng)場(chǎng)收回；(3)研究開(kāi)展期間腫瘤科無(wú)較大的人事變動(dòng)，確保兩組患者除治療方案不一致外，護(hù)理水平、操作技術(shù)等無(wú)較大的差異；(4)由經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理人員采取雙錄入法錄入數(shù)據(jù)資料，錄入前同時(shí)利用人工和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行復(fù)查審核，以確保數(shù)據(jù)資料的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期臨床療效的比較

聯(lián)合組近期有效率為91.86%(79/86)，對(duì)照組為77.78%(70/90)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者近、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的比較

兩組患者近期不良反應(yīng)均表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等消化道反應(yīng)和骨髓抑制、肝腎損害，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)表現(xiàn)為放射性皮炎、放射性直腸炎、放射性膀胱炎，聯(lián)合組患者放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間惡心、嘔吐、腹痛等消化道反應(yīng)和骨髓抑制、肝腎損害、放射性皮炎的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者近期臨床療效的比較

表3 兩組患者近、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的比較/例

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期療效的比較

與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患者1、3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯降低，3年內(nèi)生存率均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者1年內(nèi)生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者1、3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和生存率的比較/例(%)

3 討論

3.1 中晚期宮頸癌治療方法和治療觀念的改變

宮頸癌作為婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢(shì)，對(duì)婦女健康影響較大，其治療方法和治療觀念正逐漸與生物-心理-社會(huì)為軸心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式結(jié)合，注重患者的中心位置[5-7]。目前，大多患者仍認(rèn)為根治性手術(shù)是治療宮頸癌的主要方式，而對(duì)現(xiàn)代化療和放療技術(shù)了解甚少，認(rèn)為化療和放療僅是根治性手術(shù)的輔助治療手段，作用不大，且對(duì)化療、放療后的不良反應(yīng)顧慮太多，耽誤了治療，部分經(jīng)濟(jì)困難者甚至直接放棄治療。因此，臨床治療中晚期宮頸癌時(shí)，應(yīng)從“治愈疾病”轉(zhuǎn)變至“治愈患者”，對(duì)患者進(jìn)行心理和生理方面的健康教育，使患者以良好的心態(tài)正確地對(duì)待自己的疾病。同時(shí)在治療過(guò)程中需充分考慮患者及其近親屬的意見(jiàn)，增加患者參與治療的積極性，對(duì)提高治療效果，促進(jìn)康復(fù)具有十分重要的作用。

3.2 介入化療栓塞術(shù)聯(lián)合放射治療中晚期宮頸癌的療效

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組近期有效率為91.86%(79/86)，對(duì)照組為77.78%(70/90)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，隨訪期間聯(lián)合組患者1、3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組患者，且聯(lián)合組患者3年生存率明顯高于對(duì)照組患者，可見(jiàn)介入化療栓塞術(shù)聯(lián)合放射治療對(duì)于縮小腫瘤體積、降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、提高生存率有積極作用。根據(jù)女性盆腔血管解剖學(xué)生理特點(diǎn)，宮頸部腫瘤主要是由髂內(nèi)動(dòng)脈的分支子宮動(dòng)脈供血，根治性放射治療前，通過(guò)栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈，可使腫瘤組織細(xì)胞失去血供，導(dǎo)致缺血、缺氧，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生變性、凋亡，病灶體積縮小[8-9]。此外，往兩側(cè)子宮動(dòng)脈注入碘油和化療藥物，可延緩化療藥物釋放，增加與腫瘤細(xì)胞的作用時(shí)間，并可通過(guò)顯著提高腫瘤局部的藥物濃度，進(jìn)而有效殺滅腫瘤細(xì)胞，縮小病灶體積，消滅淋巴結(jié)及脈管內(nèi)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率[10]。此外，根治性放射治療前行介入化療栓塞術(shù)，可通過(guò)使腫瘤細(xì)胞同步化于對(duì)放療敏感周期、改善細(xì)胞乏氧狀態(tài)等增加了對(duì)放射治療的敏感性，同時(shí)可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和對(duì)放射線所引起的致死性修復(fù)，提高放射治療的局部控制率，從而改善中晚期宮頸癌患者的預(yù)后，提高治療效果[11-13]。本研究通過(guò)創(chuàng)建一個(gè)由外科手術(shù)、放療、化療等學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)，共同探討每個(gè)患者的病情，綜合考慮患者的健康狀況，全程以患者為中心，制定出合理的放療、化療聯(lián)合治療方案，治療過(guò)程中，密切觀察患者病情發(fā)展，并適當(dāng)調(diào)整治療方案，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理和生理方面的健康教育，一定程度上課提高治療效果。

3.3 介入化療栓塞術(shù)聯(lián)合放射治療中晚期宮頸癌的不良反應(yīng)

介入療法聯(lián)合放射治療中晚期宮頸癌的近期不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等消化道反應(yīng)和骨髓抑制、肝腎損害，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)表現(xiàn)為放射性皮炎、放射性直腸炎、放射性膀胱炎[14-15]。本研究中，兩組患者近期不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期放射性皮炎的發(fā)生率比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明介入療法聯(lián)合放射治療中晚期宮頸癌并未增加早期消化道反應(yīng)、骨髓抑制和肝腎損害的發(fā)生，且患者大多能耐受，經(jīng)對(duì)癥治療后均能明顯緩解，未對(duì)放射治療造成影響。本研究中，聯(lián)合組患者放射性直腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因?yàn)楹罄m(xù)針對(duì)宮頸癌腔內(nèi)后裝治療，本研究前瞻性采用中低劑量率近距離照射，減少直腸、膀胱所受到的放射治療劑量，從而降低遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率，這與朱軍等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于患者為中心的介入治療與放射治療聯(lián)合療法是治療中晚期宮頸癌的安全可耐受的最佳治療方法，可顯著提高治療效果，明顯提高患者生存率，降低放療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，有利于患者的治療和康復(fù)。由于本研究納入病例數(shù)較少，且僅對(duì)中晚期宮頸癌患者隨訪至治療后3年，故仍需累積病例、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步總結(jié)基于患者為中心的介入治療與放射治療聯(lián)合療法治療中晚期宮頸癌的效果。

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