黃其峰，趙寅生，邵璇璇，金玉亮

(中國人民解放軍第一零五醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230031)

肝細(xì)胞癌(HCC)是全球排名第6位的惡性腫瘤，年均新增56萬例，病死率位列惡性腫瘤的第3位[1]，其中來自中國的病例占全球的50%以上[2]。由于腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚且缺乏有效診斷，HCC術(shù)后的5年生存率為40%～50%，術(shù)后累計(jì)的5年復(fù)發(fā)率為75%～100%[3-4]。然而甲胎蛋白(AFP)作為早期的診斷指標(biāo)，敏感性不足，需要其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷[5]。因此，有必要進(jìn)一步提高HCC診斷陽性率，同時(shí)加強(qiáng)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)控。乙型肝炎是HCC發(fā)生及預(yù)后的最重要危險(xiǎn)因素之一[6]。血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)是常規(guī)肝功能檢測項(xiàng)目，在肝膽疾病的診斷中，GGT作為敏感性指標(biāo)已被臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn),但血清GGT與肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系研究較少，有其不足，需要進(jìn)一步探討。本研究在評價(jià)血清GGT診斷乙型肝炎相關(guān)肝細(xì)胞癌 (HBV-HCC)效能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索血清GGT作為HBV-HCC術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo)的價(jià)值，從而更好的判斷肝癌預(yù)后。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009—2015年在解放軍第一零五醫(yī)院接受手術(shù)切除的330例HBV-HCC、90例乙型肝炎相關(guān)肝硬化 (HBV-LC)及90例慢性乙肝肝炎(CHB)患者病例資料。所有病例均應(yīng)滿足乙肝表面抗原陽性6個(gè)月以上，其中HBV-HCC患者由臨床病理報(bào)告作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)收集患者首次就診時(shí)臨床檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，并進(jìn)行分析。

1.2 檢測方法

常規(guī)生化檢測使用西門子Adiva2400全自動生化分析儀及配套試劑，血清GGT檢測為速率法。乙肝表面抗原、AFP使用雅培Architect i2000微粒子化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑。所以項(xiàng)目均質(zhì)控在控。

1.3 手術(shù)指征和隨訪方式

肝癌患者手術(shù)指征包括：(1)年齡<80歲；(2)術(shù)前評估腫瘤可切除；(3)預(yù)計(jì)術(shù)后剩余肝臟在正常肝臟中>30%，在肝硬化患者中>50%；(4)肝功能Child-Pugh評分≤7分。所有肝癌患者術(shù)后均接受常規(guī)隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每2個(gè)月檢查一次肝功能、腹部超聲和血清AFP檢查。隨訪期間出現(xiàn)AFP異常升高或B超檢查提示術(shù)后肝臟占位性病變可疑復(fù)發(fā)者，即行腹部增強(qiáng)CT、磁共振(MRI)或肝血管造影檢查。明確為復(fù)發(fā)者，將AFP再次異常升高或影像學(xué)出現(xiàn)新發(fā)腫塊的時(shí)間為復(fù)發(fā)時(shí)間。隨訪終點(diǎn)為患者死亡時(shí)間或術(shù)后12個(gè)月時(shí)間。肝炎和肝硬化無隨訪記錄?；颊呔炇鹆酥橥鈺?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較，分類變量通過χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確檢驗(yàn)比較計(jì)算。單因素分析采用ANOVA檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Kaplan-Meier法繪制生存曲線、Log-rank檢驗(yàn)生存率差異；多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。1年腫瘤復(fù)發(fā)是主要的研究終點(diǎn)，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間為從手術(shù)到術(shù)后第一次診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)間。所有檢驗(yàn)為雙邊檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本特征

HBV-HCC、HBV-LC及CHB患者相關(guān)臨床資料見表1，三組患者年齡、性別、AFP、白蛋白、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板等常見肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 乙型肝炎相關(guān)肝病中血清GGT水平比較

HBV-HCC組、HBV-LC和CHB組血清GGT水平分別為94.2、78.3、34.7 U·L-1，HBV-HCC組顯著高于HBV-LC和CHB組(P<0.05)，且HBV-LC組與CHB組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1A。

2.3 血清GGT聯(lián)合AFP檢測可提高HBV-HCC組患者檢出率

以GGT>60 U·L-1和AFP≥20 μg·L-1作為陽性截?cái)嘀?cut-off)值。在HBV-HCC組中，GGT陽性率達(dá)49%，AFP的陽性率為57.9%，聯(lián)合GGT和AFP兩項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，共有76.7%的HBV-HCC患者陽性，遠(yuǎn)高于單個(gè)指標(biāo)，如圖1B表示。

>注：A.HBV-HCC組、HBV-LC和CHB組血清GGT水平比較；B.HBV-HCC患者AFP及GGT陽性率比較。

圖1乙型肝炎相關(guān)肝病患者血清GGT水平比較

2.4 血清GGT鑒別乙肝相關(guān)肝病診斷效率評價(jià)

血清GGT鑒別診斷HBV-HCC與CHB時(shí)，ROC曲線下面積(AUC)=0.764，95%CI(0.686～0.843)，具有一定的鑒別作用，但在鑒別診斷HBV-HCC與HBV-LC患者時(shí)，AUC=0.579，效果一般。血清GGT鑒別HBV-LC與CHB時(shí)，AUC=0.669，也有較好的效果，見表2。

表1 乙肝相關(guān)肝病患者基本信息

表2 GGT在乙型肝炎相關(guān)肝病中的診斷評價(jià)

2.5 不同血清GGT水平HBV-HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

不同血清GGT水平HBV-HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)累積風(fēng)險(xiǎn)如圖2所示，高表達(dá)GGT組HBV-HCC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)率為36.0%(58/161)，低表達(dá)GGT組為19.5%(33/169)。Kaplan-Meier生存曲線及Log-rank法分析表明高血清GGT水平≥60 U·L-1HBV-HCC患者術(shù)后肝癌更易復(fù)發(fā)(P=0.05)。

2.6 HBV-HCC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

以本研究資料為樣本，以患者是否術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，以各種可能影響因素為自變量，分別通過單因素分析(Log-rank法分析)和多因素分析(COX分析)，探討HBV-HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑≥3 cm、血管栓塞及GGT≥60 U·L-1是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

圖2 不同血清GGT水平HBV-HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)Kaplan-Meier曲線

3 討論

HCC是世界上最常見、惡性程度較高的一種惡性腫瘤，早期診斷效率低，預(yù)后較差。血清GGT主要由肝臟產(chǎn)生，在肝癌中，肝臟腫瘤壓迫膽管導(dǎo)致膽汁液排出受阻時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)GGT水平上升，同時(shí)肝癌細(xì)胞死亡也可釋放出大量的GGT，從而造成血清GGT水平明顯升高，故而GGT持續(xù)升高應(yīng)警惕肝癌發(fā)生的可能，需進(jìn)一步檢查[7]。

血清GGT是谷胱甘肽催化的關(guān)鍵酶，參與生物轉(zhuǎn)化、核酸代謝及腫瘤發(fā)生過程，研究表明GGT可作為包括肝癌、卵巢癌及腎細(xì)胞癌等腫瘤的診斷指標(biāo)[8-9]。葉恒山[10]報(bào)道HCC患者血清中GGT 檢測的陽性檢出率達(dá)86.9%；姚登福、蔣道榮[11]對肝癌患者GGT及其同工酶的研究中發(fā)現(xiàn)GGT的陽性率可達(dá)到86.2%；本研究表明血清GGT能夠作為肝細(xì)胞癌的診斷指標(biāo)，同時(shí)可彌補(bǔ)AFP在診斷肝癌時(shí)陽性率不足的問題，提高了肝癌的檢出率。比較不同乙肝相關(guān)肝病血清GGT表明HBV-HCC組GGT值最高，HBV-HCC組GGT值次之，CHB組GGT值最低，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清GGT聯(lián)合AFP檢測時(shí)，HBV-HCC組中聯(lián)合指標(biāo)陽性率在提高到76.7%，相比AFP 57.9%的陽性率有顯著提高。惡性腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以明顯延長患者生存時(shí)間。然而，由于腫瘤異質(zhì)性，同一腫瘤標(biāo)記物在不同癌癥人群的水平存在較大差異，如部分HCC患者中AFP并不升高，容易造成漏診，故單一腫瘤標(biāo)記物診斷肝癌存在著一定的缺陷，不利于腫瘤早期診斷[12]。目前AFP仍然是原發(fā)性肝癌診斷的最主要指標(biāo)，同時(shí)聯(lián)合其它血清指標(biāo)可以提高肝癌診斷的靈敏度[13]，本研究結(jié)果表明血清GGT聯(lián)合AFP可以顯著提高肝癌的診斷效率。

表3 HBV-HCC腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

此外，通過對330例HBV-HCC患者的隨訪，我們重點(diǎn)分析了術(shù)前GGT水平與HBV-HCC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，結(jié)果顯示血清GGT較高的肝癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率更高，與王進(jìn)等的研究結(jié)果類似[14-16]。同時(shí)相關(guān)研究表明，食管鱗癌及子宮內(nèi)膜癌患者血清GGT水平升高表示預(yù)后不良[17-18]。由此可以推測GGT可能參與了多種腫瘤的發(fā)生與再生過程。血清GGT與肝癌復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制研究仍然較少，機(jī)制仍未明確。有學(xué)者認(rèn)為，肝內(nèi)阻塞及肝癌細(xì)胞增殖造成的血清GGT中度或高度增加，釋放入血的GGT反過來也可促進(jìn)肝癌的惡性發(fā)展過程，同時(shí)有研究表明GGT也參與體內(nèi)氧化應(yīng)激過程[19]，共同導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，血清GGT檢測可明顯提高肝癌的診斷效率，同時(shí)對于預(yù)后也有較高的預(yù)測價(jià)值，GGT較高的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性更大，需要進(jìn)一步關(guān)注。

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