程衛(wèi)東,牛磊,王微,張浩

(合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科,安徽 合肥 230011)

因各種外傷導(dǎo)致的手指創(chuàng)傷在臨床較為多見,且大多為開放性損傷,文獻報道手指創(chuàng)傷占急診外傷的15%～29%[1]。手指創(chuàng)傷若不能得到及時有效的治療,不僅會影響患者的生活質(zhì)量,而且可能會喪失部分甚至全部的手指功能[2]。近年來,微型游離組織皮瓣應(yīng)用于手指創(chuàng)傷修復(fù)及功能重建越來越得到臨床的重視,應(yīng)用也日益廣泛[3-5]。微型皮瓣一般指切取皮瓣的大小在1.0 cm×2.0 cm至2.5 cm×5.0 cm之間,或皮瓣面積小于15 cm2[6]。上肢皮膚質(zhì)地較好,提供的皮量充足,且皮瓣供區(qū)未處于關(guān)節(jié)部位,不會影響肢體關(guān)節(jié)活動,能盡可能地符合手指創(chuàng)傷修復(fù)的要求。筆者于2013年12月—2017年1月,根據(jù)上肢動脈皮膚穿支的解剖學(xué)特點,采用5個不同部位的上肢微型游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)傷患者的手指創(chuàng)面,獲得了良好的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科2013年12月—2017年1月收治的手指創(chuàng)傷病例224例,采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組與對照組。觀察組男性66例,女性46例；年齡為16～63歲,平均(37.36±6.76)歲。受傷部位：右手74例、左手28例；拇指26例、食指38例、中指19例、環(huán)指17例、小指12例。創(chuàng)面以不規(guī)則形為主,范圍0.8 cm×1.2 cm～3.5 cm×4.6 cm。受傷至手術(shù)時間為1.5～8 h,平均(5.23±0.26) h。致傷原因：切割傷68例、碾壓傷27例、壓砸傷17例。觀察組行上肢微型游離皮瓣修復(fù)。對照組男性74例,女性38例；年齡18～60歲,平均(38.72±5.82)歲。受傷部位：右手69例、左手43例；受傷至手術(shù)時間為2～7 h,平均(4.98±0.31)h。對照組行腹部皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面。兩組病例的性別、年齡、受傷部位、受傷至手術(shù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：手指創(chuàng)面均為1處,且損傷面均處于手指的重要功能區(qū)；創(chuàng)面具有程度各異的肌腱或骨骼外露；患者依從性好,無麻醉及手術(shù)禁忌證；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手指創(chuàng)面較小,且無骨骼或肌腱外露,能采用非手術(shù)治療；手指創(chuàng)傷合并手掌或其他部位外傷需要同時進行手術(shù)治療者；依從性差的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理評審委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1修復(fù)前準(zhǔn)備 觀察組所有病例做好手指創(chuàng)面的清創(chuàng)與換藥,創(chuàng)面炎性反應(yīng)消失后,即可進行游離皮瓣創(chuàng)面修復(fù)。在消毒之前以便攜式超聲多普勒探測供區(qū)穿支動脈情況并做好標(biāo)記?；颊呔捎帽蹍采窠?jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位,以氣壓止血帶綁住患肢上側(cè),徹底去除創(chuàng)面壞死組織后,測量創(chuàng)面大小,并根據(jù)創(chuàng)面受區(qū)面積110%～115%的比例設(shè)計皮瓣。

1.3.2皮瓣選擇及切取 由于患者的創(chuàng)面部位處于不同手指,根據(jù)創(chuàng)面的具體情況選擇腕部、前臂、上臂等部位的游離皮瓣進行修復(fù)。(1)尺動脈腕上穿支游離皮瓣：修復(fù)11例拇指掌側(cè)末節(jié)創(chuàng)面。以腕豆骨近側(cè)的尺動脈腕上皮支穿出點為中心,肱骨內(nèi)上髁與腕豆骨連線為軸線設(shè)計皮瓣。在尺側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌間隙探查以明確皮支血管。切取皮瓣時盡量保留較長的血管蒂,斷蒂前需明確切開的皮瓣血運良好,可攜帶帶前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)[7]。(2)臂外側(cè)穿支游離皮瓣：修復(fù)12例拇指橈側(cè)軟組織創(chuàng)面。在肱骨外上髁近端10 cm處以肱骨外上髁與三角肌止點連線為軸線設(shè)計皮瓣。切開后在深筋膜下探查臂外側(cè)穿支血管,皮瓣切除前應(yīng)明確穿支血管進入皮膚,分離深部血管蒂時應(yīng)保護橈神經(jīng)。(3)骨間背動脈穿支游離皮瓣：修復(fù)3例拇指掌指關(guān)節(jié)處創(chuàng)面、21例食指指腹側(cè)創(chuàng)面、7例中指間關(guān)節(jié)處創(chuàng)面。以多普勒提供的信號最強點為中心,尺骨莖突與肱骨外上髁連線為軸線設(shè)計皮瓣。從橈側(cè)切開,在尺側(cè)腕伸肌與小指固有伸肌間隙尋找穿支血管,同時切取部份骨間后血管及此皮膚穿支作為血管蒂,注意保留皮神經(jīng)以重建感覺功能。(4)橈動脈穿支游離皮瓣：修復(fù)17例食指掌指關(guān)節(jié)創(chuàng)面、17例環(huán)指中節(jié)創(chuàng)面；以橈動脈搏動點沿肱橈肌尺側(cè)緣連線為軸線設(shè)計皮瓣；在軸線尺側(cè)緣距橈骨莖突8 cm處將皮膚切開探查穿支血管[3],并保護好皮瓣深處的前臂外側(cè)皮神經(jīng)。(5)腕掌側(cè)靜脈游離皮瓣：修復(fù)12例中指末節(jié)指腹缺損創(chuàng)面、12例小指末節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面。設(shè)計皮瓣時使中軸線平行于腕掌側(cè)淺靜脈,皮瓣內(nèi)含皮下靜脈兩條,以所選靜脈為中線向外2～3 cm確定皮瓣寬度。

1.3.3皮瓣血循環(huán)及感覺重建 在顯微鏡下依據(jù)皮瓣血管蒂長度及血管直徑,選擇與臨近的傷指固有動脈及手指掌側(cè)靜脈進行斷端吻合,將傷指固有神經(jīng)與皮瓣內(nèi)神經(jīng)吻合以重建皮瓣感覺[8]。皮瓣供區(qū)均拉攏直接縫合,圖1、圖2為剛完成皮瓣修復(fù)術(shù)之后的手指。

1.3.4修復(fù)后處理 修復(fù)后3 d內(nèi)補液、常規(guī)“三抗”治療,并進行止痛、鎮(zhèn)靜、傷口換藥等對癥處理,傷指保暖,密切觀察皮瓣血運。14 d后切口恢復(fù)良好可拆線,早期進行患指功能鍛煉,圖3為修復(fù)1個月后已完全痊愈的手指。

表1 兩組病例的一般資料比較

圖1皮瓣修復(fù)后圖2皮瓣修復(fù)后圖3修復(fù)1個月后

1.4 觀察指標(biāo)

所有病例術(shù)后均隨訪6個月,觀察皮瓣的存活情況、皮瓣及供區(qū)傷口的愈合情況、皮瓣的質(zhì)地、色澤等外形特征、傷指活動情況、皮瓣的兩點辨別覺及綜合質(zhì)地覺[9]。

1.5 療效評價

術(shù)后6 個月按照中華醫(yī)學(xué)會手外科分會手指再造功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定手指修復(fù)后的屈伸功能[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 皮瓣存活情況

兩組病例皮瓣均全部成活。觀察組105例成活良好,有4例(3.57%)術(shù)后皮瓣靜脈返流不暢,將蒂部縫線拆除減壓,皮瓣遠(yuǎn)端放血后成活；3例(2.63%)皮瓣遠(yuǎn)端淺層皮膚出現(xiàn)局部壞死,經(jīng)按摩、換藥等對癥處理后成活。對照組96例成活良好,有5例(4.46%)因制動不良,皮瓣局部萎縮,經(jīng)換藥后愈合；11例(9.82%)腹部皮瓣淺層皮膚出現(xiàn)部分壞死,經(jīng)對癥處理后成活,兩組成活良好比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合后均一期愈合,供區(qū)外觀及功能均無明顯影響。

表2 兩組皮瓣成活情況比較/例(%)

2.2 皮瓣外形特征

術(shù)后觀察組皮瓣外觀質(zhì)地柔軟、彈性良好、色澤自然,溫暖,血運良好,皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相似度佳,無臃腫,患者相對舒適度良好。對照組皮瓣質(zhì)地、色澤與受區(qū)皮膚稍有差異,8例(7.14%)自覺腹部皮瓣輕度臃腫,舒適度相對稍差。

2.3 感覺恢復(fù)情況

兩組術(shù)后均有皮瓣感覺異位現(xiàn)象,針對性地進行皮瓣重新定位的刺激訓(xùn)練后,6個月后感覺均明顯改善。兩組皮瓣兩點辨別覺和綜合質(zhì)地覺見表3,觀察組皮瓣兩點辨別覺范圍為5～9 mm,對照組為11～17 mm,觀察組的均數(shù)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=28.148,P<0.001)。觀察組綜合質(zhì)地覺優(yōu)良率86.61%,優(yōu)于對照組的75.89%,經(jīng)Mann-Whitney U檢驗,觀察組綜合質(zhì)地覺好于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.895,P=0.004),見表3。

表3 觀察組與對照組感覺恢復(fù)情況比較

2.4 兩組術(shù)后手指功能恢復(fù)情況

術(shù)后6個月隨訪并觀察患指屈伸功能,觀察組優(yōu)90例、良15例、差7例,優(yōu)良率為93.75%；對照組優(yōu)73例、良24例、差15例,優(yōu)良率為86.71%,經(jīng)Mann-Whitney U檢驗,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.592,P=0.010),見表4。

表4 兩組手指活動功能比較 /例(%)

進一步對觀察組中采用不同上肢微型游離皮瓣修復(fù)后手指活動功能情況進行比較,表5顯示,觀察組中采用5種上肢微型游離皮瓣修復(fù)后,各亞組的手指活動功能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.272,P=0.982)。

表5 觀察組不同上肢微型游離皮瓣修復(fù)后手指活動功能比較/例(%)

3 討論

手指是人體最易受到損傷的部位之一,并且常合并血管、神經(jīng)、肌腱、骨以及關(guān)節(jié)損傷[11]。手指創(chuàng)傷雖然不太危及生命,但如果手外傷治療不當(dāng)可能會使患者的工作和生活能力受到極大的影響。外傷造成的手指皮膚軟組織缺損大多創(chuàng)面不規(guī)則,缺損面積雖然不大,但由于手部皮膚的特殊性,治療時不能直接縫合或僅進行簡單的植皮修復(fù),而需要選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ赀M行創(chuàng)面修復(fù)。臨床在修復(fù)手指創(chuàng)面之前,應(yīng)先進行患指的全面清創(chuàng),并將患指受損的關(guān)節(jié)及骨修復(fù),然后進行皮瓣移植。既往使用的遠(yuǎn)位皮瓣、局部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)均存在一定局限性[12]。近年來,隨著顯微外科技術(shù)的持續(xù)發(fā)展,采用上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)傷日益得到應(yīng)用。該術(shù)式治療時間短、恢復(fù)快、對患者日后生活影響小,并且手術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的風(fēng)險低,是較為理想的治療手指創(chuàng)傷的方法。

上肢微型游離皮瓣質(zhì)地好,皮量充分,且皮瓣供區(qū)位于上肢非關(guān)節(jié)部位,對上肢關(guān)節(jié)活動度基本無影響；供區(qū)損傷小且受區(qū)能盡可能地恢復(fù)功能。選取皮瓣時,部位隱蔽、血供可靠、對供區(qū)破壞少的皮瓣供區(qū)成為臨床需考慮的要點。因此,為簡化手術(shù)操作,可盡量選用同一手術(shù)區(qū),使供區(qū)與受區(qū)相似度高,患指修復(fù)后外形更加理想；同時對供區(qū)功能及外觀影響小。本研究采用的5 種上肢微型游離皮瓣符合以上的修復(fù)原則,均可以較好地傷得于手指小創(chuàng)傷。受區(qū)指動脈直徑與皮瓣的穿支血管蒂比較接近,匹配度較高。尺動脈腕上穿支游離皮瓣較厚,耐磨性好,由于臨近尺神經(jīng)手背支,易于與皮瓣同時切取,適用于拇指、食指的指腹等需要重建感覺及耐磨損部位。臂外側(cè)穿支游離皮瓣穿支血管直徑大,且皮瓣有與穿支動脈伴行的靜脈,便于吻合。適用于掌指關(guān)節(jié)處或手指近節(jié)等缺損范圍較大的創(chuàng)面。骨間背動脈穿支游離皮瓣的供區(qū)在前臂背側(cè),位置較為隱蔽。該皮瓣的血管蒂較長,特別適用于受區(qū)供血動脈距離創(chuàng)面較遠(yuǎn)的創(chuàng)傷修復(fù)；其穿支動脈有伴行靜脈及淺靜脈,術(shù)中吻合度好,利于皮瓣靜脈回流。橈動脈穿支游離皮瓣設(shè)計思路來自于橈動脈在橈骨莖突近側(cè)有一條較大的皮膚穿支動脈,其直徑與手指末節(jié)處指掌側(cè)動脈接近,且與橈動脈流向相同。該皮瓣供區(qū)接近前臂中段,不會影響關(guān)節(jié)活動,適用于近節(jié)、中節(jié)指背側(cè)等面積較大的缺損面修復(fù)。腕掌側(cè)靜脈游離皮瓣的特別是皮膚薄,血管表淺,切取皮瓣時能攜帶部分掌長肌腱,能修補缺損的肌腱。但該皮瓣為靜脈-動脈化皮瓣且靠近腕關(guān)節(jié),修復(fù)后出現(xiàn)血管危象的風(fēng)險相對較大。上肢微型游離皮瓣雖然有上述優(yōu)點,但其操作難度相對較大,有一定的修復(fù)風(fēng)險,需要有扎實的顯微外科手術(shù)操作技巧的醫(yī)師操作方能降低手術(shù)風(fēng)險。相比之下,腹部皮瓣在外觀上差強人意,皮瓣較為臃腫,且皮瓣感覺恢復(fù)時間較長。

本研究顯示,采用上肢微型游離皮瓣修復(fù)的觀察組術(shù)后感覺恢復(fù)情況優(yōu)于采用腹部皮瓣修復(fù)的對照組,觀察組皮瓣兩點辨別覺與綜合質(zhì)地覺都優(yōu)于對照組,且術(shù)后手指功能優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組,說明上肢微型游離皮瓣修復(fù)的近期療效優(yōu)于腹部皮瓣。進一步比較不同上肢微型游離皮瓣修復(fù)后手指活動功能情況,結(jié)果觀察組中采用5種上肢微型游離皮瓣修復(fù)后,各亞組的手指活動功能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與程建文等[7]與楊開波等[13]及研究的結(jié)果相似,表明本研究所有的5種游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)傷都能取得滿意的療效。修復(fù)前應(yīng)使用便攜式血流多普勒探測皮膚穿支的穿出點并做好標(biāo)記；修復(fù)時應(yīng)在深筋膜下分離皮瓣,適當(dāng)保留部分蒂部筋膜,以保護血管蒂；修復(fù)時爭取一次吻合成功,避免反復(fù)縫合造成血管內(nèi)膜損傷。

綜上所述,采用上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)面具有成活良好、感覺恢復(fù)優(yōu),患指的功能可以得到良好的恢復(fù),近期療效好,具有較好的臨床應(yīng)用價值,值得進一步臨床推廣。

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