蘇冬梅，黃燕，劉一，劉穎，張波

(1.中國人民解放軍空軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100142；2.合肥市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230011)

金黃色葡萄球菌(SAU)是血流感染較為常見的致病菌，據(jù)中國耐藥監(jiān)測網(wǎng)CHINET血培養(yǎng)監(jiān)測顯示，金黃色葡萄球菌占7.2%，居第5位[1]。盡管目前針對SAU血流感染已有效的治療方法，但其發(fā)病率及病死率仍居高不下。關(guān)于SAU血流感染患者的臨床特征及預(yù)后方面的研究已多有報道，但評估細(xì)菌負(fù)荷對SAU血流患者預(yù)后的影響的研究仍較少，這種細(xì)菌負(fù)荷通常通過血培養(yǎng)陽性報警時間(TTP)的長短得以反映[2-3]。血培養(yǎng)陽性報警時間是將血液標(biāo)本開始培養(yǎng)到儀器產(chǎn)生微生物生長報警信號所用的時間，有研究表明它可以預(yù)測SAU血流感染患者的預(yù)后[2,4-5]。由于地域差異及菌株流行趨勢的不同，TTP在SAU血流感染預(yù)后的診斷價值可能有差異。因此本研究旨在評估TTP與SAU血流感染患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床合理用藥及早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧調(diào)查中國人民解放軍空軍總醫(yī)院2013年1月—2016年6月血培養(yǎng)分離出SAU感染的成年住院患者(年齡>16周歲)的資料，共確診SAU感染的患者63例，收集63例患者的臨床資料及TTP值。對于多次血培養(yǎng)陽性的患者僅選取首次陽性結(jié)果納入本研究。排除年齡≤16周歲、混合感染及抽取血培養(yǎng)時使用抗生素的患者。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥物敏感實(shí)驗

患者外周靜脈采血10 mL，將采血后的血培養(yǎng)瓶立即送入微生物室，放入BACTEC FX自動化血培養(yǎng)儀上機(jī)培養(yǎng)，儀器報警后將血培養(yǎng)標(biāo)本轉(zhuǎn)種培養(yǎng)18～24 h，后采用法國生物梅里埃公司 VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌分析儀進(jìn)行病原菌鑒定與藥敏試驗。細(xì)菌分離培養(yǎng)按 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，藥敏實(shí)驗按美國國家和臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會( CLSI) 推薦的瓊脂稀釋法測定最低抑菌濃度。藥敏結(jié)果參照CLSI2013標(biāo)準(zhǔn)判讀[6]。

1.3 方法

制定統(tǒng)一調(diào)查表，采用回顧性研究方法對確診SAU血流感染患者的臨床及微生物資料進(jìn)行分析。從BACTEC FX自動化血培養(yǎng)儀連接的數(shù)據(jù)庫中查詢各菌株的TTP值。根據(jù)文獻(xiàn)的方法[5]，以最接近TTP中位數(shù)的整數(shù)為切點(diǎn)，分為低TTP組(TTP≤21 h)和高TTP組(TTP>21 h)，主要評價指標(biāo)為兩組患者的感染來源、遷徙性感染灶、住院期間病死率。用ROC曲線描述TTP在預(yù)測感染來源、病死率的價值。并以院內(nèi)死亡為結(jié)局，探究影響SAU血流感染預(yù)后的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,正態(tài)分布資料比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗，非正態(tài)分布的資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作曲線(ROC曲線)，分析TTP在預(yù)測SAU血流感染患者住院期間病死率的價值。多因素分析采用logistic回歸分析，計算比值比(OR)及95%可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出63株符合標(biāo)準(zhǔn)的SAU菌株，其中MRSA菌株34株，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。63例患者的平均年齡為(59.86±21.41)歲，男性41例，醫(yī)院獲得性感染為48例，住院期間死亡23例(36.5%)。

2.2 TTP值與SAU血流感染患者的臨床特征關(guān)系

經(jīng)正態(tài)性檢驗，TTP數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，范圍為(7.9～96 h)，中位時間為20.5 h，以接近TTP中位整數(shù)(21 h)為切點(diǎn)，分為高TTP組(TTP>21 h)31例、低TTP組(TTP≤21 h)32例。MRSA感染更易發(fā)生于高TTP組(P<0.05)，原發(fā)感染灶來源于呼吸道的發(fā)生率多見于高TTP組(P<0.05)，而導(dǎo)管相關(guān)性感染及皮膚軟組織感染兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)驗性敏感抗生素治療的比較，低TTP組大于高TTP組(P<0.05)。 其他如年齡、性別等指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 TTP值與SAU血流感染患者預(yù)后的關(guān)系

住院期間病死率的比較，高TTP組大于低TTP組(P<0.05)。遷徙性感染灶的發(fā)生率比較，低TTP組大于高TTP組(P<0.05)。膿毒癥及休克兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 SAU血流感染住院期間死亡的危險因素

以院內(nèi)死亡為結(jié)局變量分為死亡組及存活組，單因素分析表明年齡≥65歲、CWI≥3分、MRSA感染、膿毒癥及休克、TTP>21 h是SAU血流感染患者死亡的危險因素(P<0.05)。多因素logistic回歸分析表明膿毒癥及休克(OR=6.53； 95%CI，1.48～28.71)、TTP> (OR=6.00 ；95%CI，1.29～27.92)是SAU血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素。見表2。

表1 高、低TTP組患者的臨床特征及預(yù)后

注：CWI表示Charlson合并癥評分；aP<0.05。

注：單因素分析aP<0.05，不充分抗生素治療指經(jīng)驗性治療未用敏感抗生素。

2.5 ROC曲線分析

繪制ROC曲線結(jié)果表明，TTP>21.375 h是預(yù)測SAU血流感染患者住院期間死亡的最佳切點(diǎn)，此時曲線下面積(AUC)為0.713，靈敏度為69.6%，特異度為65.0%，準(zhǔn)確度為中等(圖1)。TTP值對SAU血流感染患者的感染來源、膿毒癥及休克、發(fā)生遷徙性感染灶無診斷價值(P>0.05)。

3 討論

血培養(yǎng)是臨床微生物檢驗的重要項目，是診斷患者存在血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，對于不明原因發(fā)熱及發(fā)熱待查的患者也有重要的診斷意義。微生物在血培養(yǎng)瓶中生長代謝時產(chǎn)生二氧化碳，隨著二氧化碳的蓄積及時反饋到儀器，判定結(jié)果為陽性并發(fā)出報警信號，而時間的長短可能反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，從而作為預(yù)后的預(yù)測因子。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRSA感染多見于高TTP組，提示MRSA感染TTP值大于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)感染，與Lai 等[7]報道一致。同等培養(yǎng)條件下，MRSA菌株的倍增周期長于MSSA菌株[8-9]，考慮與微生物獲得耐藥性的適應(yīng)性改變有關(guān)，從而使得耐藥菌的TTP值大于敏感菌。因此根據(jù)TTP值可以初步判斷SAU血流感染患者的菌株耐藥類型，從而為抗生素治療的調(diào)整提供依據(jù)。

圖1 ROC曲線分析

本研究中，高TTP組與SAU血流感染患者病情嚴(yán)重、院內(nèi)死亡密切相關(guān)，且是患者死亡的獨(dú)立危險因素，對此國內(nèi)外研究尚有爭議。國外有研究表明，低TTP(TTP<12 h或14 h)是SAU血流感染預(yù)后不良的危險因素[2,5]，而黃磊等[4]研究也表明低TTP(TTP<16 h)增加患者的死亡風(fēng)險。但一項涉及684例SAU血流感染的多中心研究顯示，除了低TTP組外，TTP時間延長(TTP>48 h)與患者30 d病死率相關(guān)[10]。上述差異的產(chǎn)生除了考慮與菌株流行趨勢及入選病例的差異有關(guān)外，TTP值的延長可能與早期不易覺察的菌血癥密切相關(guān)，臨床易于忽視，經(jīng)驗性抗生素的不合理使用及過早降階梯治療可能導(dǎo)致病死率的提高。此外，本研究區(qū)分高、低TTP分組的切點(diǎn)為21 h，高于文獻(xiàn)報道[5]。分析原因，本文中MRSA感染為34例(53.9%)，占SAU血流感染一半以上，且同等培養(yǎng)條件下，MRSA菌株生長速度慢，達(dá)到陽性報警時間相對較長，所以導(dǎo)致TTP分界切點(diǎn)增高。

血培養(yǎng)陽性報警時間受很多因素的影響，如接種菌量、血液容積、孵育條件、上機(jī)時間等[11]，但TTP作為SAU血流感染早期預(yù)警指標(biāo)具有不可忽視的價值。臺灣地區(qū)研究[12]顯示，TTP值的縮短意味著MRSA感染治療效果欠佳，與預(yù)后不良有一定關(guān)系，但本研究也提示TTP值增高也與預(yù)后不良相關(guān)，因此需要動態(tài)監(jiān)測TTP值，并結(jié)合臨床特征及炎性因子等指標(biāo)為臨床治療提供依據(jù)，從而改善患者的預(yù)后。

本研究尚有不足之處，首先是回顧性研究，選擇偏倚不可避免；其次是研究的主要資料集中于近3年，樣本量有限，尚不能進(jìn)一步分組，探究不同TTP分段對SAU血流感染的影響；再次，未對菌株表型進(jìn)行測定，探測TTP與菌株表型的關(guān)系。因此，未來還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心前瞻性研究，以提高TTP對SAU血流感染預(yù)后預(yù)測的精確度。

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