涂俊，徐斌

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

體育運動潮流的發(fā)展使得運動損傷出現(xiàn)的越來越頻繁，加之交通傷等意外傷害事件持續(xù)增多，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷已成為臨床上十分常見的病種。交叉韌帶損傷的治療方式以關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)為主流。近年來隨著運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展進步，交叉韌帶重建手術(shù)的開展已十分普及。隨著手術(shù)量積累的越來越多，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也越來越引起醫(yī)患雙方的重視。交叉韌帶重建術(shù)后屈膝受限是臨床最為常見的并發(fā)癥之一，以往治療上我們主要選擇在韌帶重建手術(shù)至少2～3個月以后行關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)，但近年來我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期(2～8周)進行手法松解也同樣能夠取得良好的治療效果。本研究回顧性分析這兩種治療方法的治療效果，比較何種方式更適合治療交叉韌帶重建術(shù)后屈膝受限。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月至2016年5月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)運用膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)和手法松解治療的交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝受限患者22例。所有患者均簽署了知情同意書。本次研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：(1)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后，就診時膝關(guān)節(jié)未達預計屈膝角度；(2)屈膝角度近1周以上持續(xù)無進展；(3)積極要求進一步治療。排除標準：(1)單純因心理因素恐懼屈膝而被動屈膝角度能達預計屈膝角度的患者；(2)精神心理因素預計無法在治療后積極配合康復的患者；(3)失訪的患者。

1.2 分組

一組10例，采用關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療，其中男性7例，女性3例；左側(cè)6例，右側(cè)4例；年齡19～71歲，平均(32.9±16.1)歲；距前次手術(shù)間隔時間2～10月，平均(5.4±2.5)月；所有患者抽屜試驗均陰性。

二組12例，采用手法松解術(shù)治療，其中10例在門診進行手法松解，2例再次住院進行手法松解。其中男性6例，女性6例；左側(cè)7例，右側(cè)5例；年齡25～52歲，平均(39.7±8.0)歲；距前次手術(shù)間隔時間3～6周，平均(4.3±0.8)周；所有患者抽屜試驗均陰性。

具體資料見表1。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料情況

需要強調(diào)的是，為客觀反映患者松解治療前后膝關(guān)節(jié)功能改善情況，本應對患者松解治療前膝關(guān)節(jié)功能進行評估。但是本次研究針對的是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后屈膝受限的患者，其中大部分患者距離接受交叉韌帶重建手術(shù)不足6個月，且所有二組患者及部分一組患者距前次手術(shù)尚不足3個月，按膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后康復要求，此時膝關(guān)節(jié)無法進行正常的步行、跑、跳等運動，更加無法評估劇烈運動時膝關(guān)節(jié)狀態(tài)，因此膝關(guān)節(jié)功能評分無法完成。

1.3 方法

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解方法及術(shù)后康復方案：全麻下患者平臥位，患側(cè)大腿根部系止血帶，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查入路，徹底松解髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩及髕腱后方增生的瘢痕組織，同時確切保護重建的韌帶不被損傷。手術(shù)中將關(guān)節(jié)屈膝角度盡量恢復至最大。術(shù)后第一天即開始進行伸屈膝功能鍛煉，盡快恢復最大活動度。

手法松解方法及康復方案：緩解患者緊張狀態(tài)，必要時在手法松解前1 h口服曲馬多緩釋片50 mg。在患者膝關(guān)節(jié)肌肉放松狀態(tài)下柔和被動屈膝至120°左右，在松解過程中能夠感覺到增生的瘢痕被松解開的撕裂感。手法松解后早期進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，盡快達到0～120°屈伸角度，隨后按照常規(guī)交叉韌帶重建術(shù)后屈伸角度康復方案，在術(shù)后2個月達到0～120°，術(shù)后3個月達到正常屈膝角度。

1.4 功能評估及主要觀察指標

Lysholm膝關(guān)節(jié)評分：內(nèi)容包括：跛行，支撐，絞索，不穩(wěn)定，疼痛，腫脹等方面，通過問卷方式將患者日?；顒又邢リP(guān)節(jié)的功能情況作一量化評分，對手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能情況進行客觀評估。

IKDC評分：國際膝部文件委員會主觀膝部評估表，是患者對膝關(guān)節(jié)功能進行的另外一種評價方式。該評分量表對膝關(guān)節(jié)功能進行評估時有較多的主觀評價部分，能夠反映出患者對膝關(guān)節(jié)功能的主觀感受情況，與Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分同時使用能夠?qū)颊呦リP(guān)節(jié)功能做出系統(tǒng)評價。

主要觀察指標:膝關(guān)節(jié)屈膝角度，抽屜試驗，Lyshlom評分，IKDC評分，不良反應等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

所有22例患者均獲得隨訪，無失訪病例。一組患者術(shù)后隨訪9～20個月，平均(11.3±2.7)個月，松解后9個月屈膝角度90～140°，平均(130.5±5.5)°，抽屜實驗無陽性病例，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分83～100分，平均(93.4±5.0)分，膝關(guān)節(jié)IKDC評分85.1～98.8分，平均(92.75±4.73)分。二組患者隨訪9～20個月，平均(11.1±2.3)個月，松解后9個月屈膝角度120～140°，平均(136.3±5.7)°，前抽屜試驗1例Ⅰ度陽性，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分90～100分，平均(96.2±3.3)分，膝關(guān)節(jié)IKDC評分93.2～99.3分，平均(96.77±1.82)分。經(jīng)過兩種不同的方法治療，最終兩組患者在治療后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(前抽屜試驗)和Lysholm評分方面差異無統(tǒng)計學意義，而治療后屈膝角度和IKDC評分方面差異有統(tǒng)計學意義，且手法松解組較關(guān)節(jié)鏡下松解組具有更好的治療效果。見表2、表3。

表2 兩組患者治療后抽屜試驗陽性患者數(shù)比較

表3 兩組患者治療后屈膝角度、Lysholm評分和IKDC評分比較

3 討論

交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝受限是臨床較為常見的并發(fā)癥，Robertson等[1]報道該并發(fā)癥發(fā)生率為5%。目前主流的觀點認為該并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作失誤[2]和術(shù)后康復不良[3-6]這兩個因素有關(guān)，而筆者認為目前規(guī)范的交叉韌帶重建技術(shù)已廣泛普及，造成交叉韌帶重建術(shù)后屈膝受限的最主要原因是術(shù)后康復鍛煉未能及時、規(guī)范地進行。

盡管目前有關(guān)交叉韌帶重建術(shù)后康復鍛煉方案[7-8]已十分成熟，且有大量文獻報道了一系列措施，如術(shù)前進行漸進性肌力訓練和神經(jīng)肌肉功能鍛煉[9]，術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉[10]，術(shù)后早期(4～12周)口服甲基強的松龍[11]等來預防術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲受限等并發(fā)癥的出現(xiàn)，但仍難以完全避免。

治療交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲受限的方法有很多，如理療、中醫(yī)推拿、切開松解等[12-15]，但均未被廣泛接受而成為主流。目前臨床常用的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)[2，5，16-17]，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快、治療效果確切等優(yōu)點，得到了醫(yī)患雙方的一致認可。但關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)因創(chuàng)傷大、可能損傷重建后尚未完全愈合的韌帶等并發(fā)癥存在，一般針對的是手術(shù)至少2～3個月以后的患者，此時患者膝關(guān)節(jié)活動度丟失時間較長，術(shù)后長時間膝關(guān)節(jié)功能不良不僅造成下肢肌肉萎縮、肌肉功能不能得到盡快恢復，而且關(guān)節(jié)內(nèi)重建的韌帶不能獲得正常的應力刺激，影響韌帶愈合和功能恢復。同時手術(shù)也帶來諸如花費高、再次增加膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、損傷重建的交叉韌帶及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)等問題，很多患者因承受巨大心理和經(jīng)濟壓力往往難以接受。

手法松解治療術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬并非近期才開始提及，2004年Bong和Di[18]就指出麻醉下手法松解對膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的治療有良好作用，隨后一批學者對此方法進行了驗證并給予肯定[19-20]。手法松解的時機選擇對松解的效果有顯著影響，有學者提出手法松解應在術(shù)后6周內(nèi)進行[20]，也有學者認為應在3個月以內(nèi)[18]。筆者認為，交叉韌帶重建術(shù)后屈膝受限在術(shù)后2～3周即可發(fā)現(xiàn)，程度較輕的患者在術(shù)后4～6周也能夠明確，因此，在發(fā)現(xiàn)屈膝受限后第一時間予以手法松解是完全處于安全時限范圍內(nèi)的。術(shù)后時間越短，進行手法松解的效果越好。而術(shù)后時間越長，關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織增生越廣泛且組織硬化，越難通過手法松解開。當術(shù)后超過8周時，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維束帶增生牢固，強行手法松解不僅會帶來巨大疼痛及關(guān)節(jié)內(nèi)出血、腫脹等不適，還容易導致髕骨骨折、股骨骨折、脛骨結(jié)節(jié)撕脫等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。因此筆者建議手法松解時機最遲不應超過交叉韌帶重建術(shù)后8周。

通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，無論手法松解還是關(guān)節(jié)鏡下松解，膝關(guān)節(jié)屈膝活動度均能得到明顯改善，最終都能獲得較為滿意的膝關(guān)節(jié)功能且最終兩組患者之間膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并無明顯差別，但早期手法松解較延期關(guān)節(jié)鏡下松解更加有利于改善患者屈膝角度和IKDC評分，而Lysholm評分在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。針對兩組患者間兩種膝關(guān)節(jié)功能評分比較后表現(xiàn)出不同的統(tǒng)計學結(jié)果，筆者認為可能與兩種評分方法之間的差異性導致。膝關(guān)節(jié)IKDC評分為主觀評分，受患者主觀感受影響較大，而膝關(guān)節(jié)Lysholm評分對膝關(guān)節(jié)各指標評估更加客觀。當二組患者通過手法松解后獲得更大的平均屈膝角度時，也獲得了更好的膝關(guān)節(jié)功能的主觀體驗，從而在IKDC評分上表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性。當然不能排除的是，本次研究的患者樣本量較小，可能會對統(tǒng)計結(jié)果的準確性產(chǎn)生一定的影響。但顯而易見的是，即使兩種治療方法所帶來的膝關(guān)節(jié)功能改善相差不大，但關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)一般在交叉韌帶重建術(shù)后至少2～3個月以后才進行，整個康復時間較長，且治療所需費用較高，患者承擔再次手術(shù)的心理和經(jīng)濟壓力更大。因此筆者認為手法松解術(shù)是治療交叉韌帶重建術(shù)后屈膝受限的首選方法，值得推廣應用。

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