彭瑾，魏炯，胡蓉，曾凱宏

(1.巴中市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 巴中 636000；2.四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

對于慢性腎功能不全(CRF)的血液透析患者，其首要的死亡原因是心腦血管并發(fā)癥。據(jù)中華腎臟病學(xué)會透析移植登記報告顯示，我國透析患者約51%死于心腦血管疾病[1]。侯凡凡等[2]的調(diào)查顯示：慢性腎臟病患者的心血管疾病發(fā)病率分別為左心室肥厚58.5%，慢性充血性心力衰竭27.7%，大血管動脈粥樣硬化性病變31.5%。近年來的研究顯示，胰島素抵抗(IR)與透析患者心臟結(jié)構(gòu)改變及心血管并發(fā)癥密切相關(guān)[3-5]。本文探討了非糖尿病慢性腎功能不全血液透析患者IR和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)之間的相關(guān)性，期為臨床治療類似患者提供理論依據(jù)，現(xiàn)進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2013年11月—2015年11月期間在巴中市中心醫(yī)院接診的78例非糖尿病慢性腎功能不全血液透析患者，男41例，女37例，年齡46～86歲，平均年齡(57.67±3.39)歲，透析時間5個月～5年，平均透析時間(3.61±1.05)年。透析患者每周透析2～3次，且每次脫水約0～4 kg。根據(jù)文獻報道胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)大于2.69為IR作為參考[6]，將患者分為兩組，胰島素抵抗組(IR)31例和非胰島素抵抗組(NIR)47例。對照組采用同時期本院體檢的健康人群，共57例，男32例，女25例，年齡33～58歲，平均年齡(46.2±5.4)歲?；颊吆徒】刁w檢者均簽署了知情同意書。本研究得到了巴中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1觀察指標(biāo) 指標(biāo)包括：身高，體質(zhì)量，體表面積(BSA)，空腹胰島素(FIN)，空腹血糖(FBG)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，三酰甘油(TG)，總膽固醇(CHOL)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，血壓(收縮壓SBP，舒張壓DBP)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDS)，室間隔厚度(IVST)，左心室后壁舒張末期厚度(LVPWT)。

1.2.2檢測方法和計算公式 采用費森尤斯 4008B 型血液透析機進行血透。GE公司心臟彩超儀，S3經(jīng)胸探頭，探頭頻率為2～4 MHz。所有患者休息10 min后，行心臟彩超檢查，取3個心動周期，計算平均值，分別記錄IVST，LVPWT，LVIDD，LVIDS。應(yīng)用公式計算LVMI。LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+LVPWT+LVEDd)3-LVEDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA。FIN、TG、CHOL、CRP采用ELISA方法，操作步驟按照試劑盒說明書，分別經(jīng)過包被；封閉酶標(biāo)反應(yīng)孔；加入待檢測樣品，加入酶標(biāo)抗體；加入底物液，終止反應(yīng)后上ELISA檢測儀檢測，選用492 nm波長，并記錄各項數(shù)據(jù)。FBG采用葡萄糖氧化酶法，加樣后于37 ℃水浴中反應(yīng)15 min，625 nm波長處測定吸光度值。每例患者均常規(guī)測量身高，體質(zhì)量。并根據(jù)公式計算BSA，BMI。計算公式包括：BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9；BMI=體質(zhì)量/身高2；HOMA-IR=(FIN×FBG)÷22.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 透析組和對照組的各項指標(biāo)比較

78例CRF透析患者SBP，DBP，BMI，F(xiàn)IN，F(xiàn)BG，HOMA-IR指數(shù)，TG，CHOL， CRP，LVM，LVMI等各項指標(biāo)與對照組比較結(jié)果，SBP，BMI，F(xiàn)IN，HOMA-IR，TG，CRP，LVM和LVMI存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 IR組與NIR組各項指標(biāo)比較

SBP，BMI，F(xiàn)IN，HOMA-IR，TG，CRP，LVMI存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 LVMI的影響因素分析

從表1知：非糖尿病透析患者和對照組的LVMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從表2知：非糖尿病透析患者中的IR與NIR的LVMI也差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 非糖尿病透析患者及對照組各項檢測指標(biāo)比較

表2 IR組與NIR組各項指標(biāo)比較

故采用多元線性回歸，進一步分析LVMI與其它各檢測指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系：

以LVMI為因變量，以各項臨床檢測指標(biāo)為自變量，進行多元線性全子集回歸分析?？紤]到DBP在前述分析中并不顯著，且與SBP指標(biāo)有一定的共線性，故將其剔除?；貧w結(jié)果顯示：多個檢測指標(biāo)中，僅SBG， HOMA-IR二指標(biāo)回歸檢驗為顯著(分別為：β=0.24，P=0.02；β=0.27，P=0.01)。提示LVMI與SBG， HOMA-IR可能有正相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 LVMI與各臨床指標(biāo)相關(guān)性的多元回歸分析

注：β為偏回歸系數(shù)，SE為標(biāo)準(zhǔn)誤。

3 討論

CRF又被稱為慢性腎功能衰竭，簡稱為慢性腎衰，是指各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，早期腎臟萎縮，不能維持其基本功能，臨床上主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝產(chǎn)物潴留等，又稱尿毒癥。CRF發(fā)展過程中，各種電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)比較常見，其中最常見的是水鈉平衡紊亂和代謝性酸中毒。

近年的研究證實CRF是心血管疾病的獨立危險因素，并且這種相關(guān)性在無其他心血管高危因素的人群中亦得到證實[7]。CRF患者心血管疾病危險性較其他患者明顯增加，如心肌梗死增加了40%，而心血管疾病作為CRF患者的主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了該類患者的預(yù)后，其中50%以上的CRF患者死于心血管疾病[8-9]。隨著超聲心動技術(shù)的研究進展，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)CRF患者已經(jīng)存在心臟左室舒張功能減退，其是早期心肌損害和功能失調(diào)的重要標(biāo)志[10-11]。另外，慢性炎癥也與CRF密切相關(guān)，甚至有研究者認(rèn)為，CRF就是一種慢性炎癥疾病，因為反映炎癥活動的炎性標(biāo)志物已經(jīng)被證實在CRF中存在[12-13]。在慢性炎性因子，如：白細胞介素1β(IL-1β)，白細胞介素6(IL-6)刺激下，肝臟產(chǎn)生大量CRP。CRP不僅參與機體對炎癥的免疫反應(yīng)， 還可能通過脂質(zhì)代謝紊亂參與腎功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展，最終加重腎功能衰竭[14-15]。 胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。目前已經(jīng)證實，多種炎性因子，如CRP、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等參與IR的發(fā)生和發(fā)展[16-20]。近年的研究顯示，CRF患者早期就已經(jīng)存在慢性炎癥和IR，且與左心室肥厚有密切關(guān)系[21-23]。但是，隨著CRF的進展，對于慢性炎癥與IR引起左心室結(jié)構(gòu)與功能的變化及相關(guān)因素的研究較少。

本研究以非糖尿病CRF透析患者為研究對象，并根據(jù)HOMA-IR作為分組依據(jù)，比較了IR組和NIR組的臨床指標(biāo)，包括慢性炎癥指標(biāo)CRP等，通過多元回歸分析了LVMI的相關(guān)因素，探討了非糖尿病CRF透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的可能機制。結(jié)果顯示：IR組與NIR組比較，SBP，BMI，F(xiàn)IN，HOMA-IR，TG，CRP，LVMI等指標(biāo)均存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過多元回歸分析，LVMI與HOMA-IR和SBP存在相關(guān)性(β= 0.24，P=0.02；β=0.27，P=0.01)。從結(jié)果分析，雖然CRP是慢性炎癥的重要參與因素，但是，其并不是作為獨立因素參與LVMI改變的因素，而是通過導(dǎo)致機體IR參與其中。

綜上所述，非糖尿病CRF透析患者存在一定的慢性炎癥和IR，可能導(dǎo)致心血管并疾病的風(fēng)險，或者加重原有心血管疾病的病情。所以，提示我們在今后的臨床工作中，更要密切關(guān)注該類透析患者的心血管并發(fā)癥，并通過改善胰島素抵抗，降低血壓等治療預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會透析移植登記工作組.1999年度全國透析移植登記報告[J].中華腎臟病雜志，2001，17(2):77-78.

[2] 侯凡凡，馬志剛，梅長林，等.中國五省市自治區(qū)慢性腎臟病患者心血管疾病的患病率調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(7):458-463.

[3] KARAKAN S，SEZER S，OZDEMIR ACAR FN.Insulin resistance and left ventricular mass in non-diabetic hemodialysis patients[J].Curr Ther Res Clin Exp，2012，73(6)：165-173.

[4] KARA M，GURLULER E，CAKIR U.The effect of two different high-flux dialysis membranes on insulin resistance in non-diabetic end-stage renal disease patients[J].Ren Fail，2015，37(8):1293-1296.

[5] TATAR E，DEMIRCI MS，KIRCELLI F，et al.Association of insulin resistance with arterial stiffness in nondiabetic peritoneal dialysis patients[J].Int Urol Nephrol，2012，44(1):255-262.

[6] 楊文英，楊兆軍，李光偉，等.聯(lián)合測量腰臀圍比值(或腰圍)和血壓可預(yù)測代謝綜合征[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(3):227-229.

[7] SOUCEK M，MONHART V，NEDBLKOVM.Hypertension and cardiovascular complications of chronic renal failure[J].Vnitr Lek，2011，57(7/8):615-619.

[8] TATJANA DM，SINIA M，LJILJANA G，et al.Incidence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular accidents in dialysis chronic renal failure patients[J].Eur J Intern Med，2014，25(7):e88.

[9] RODRIGUEZ-ITURBE B，CORREA-ROTTER R.Cardiovascular risk factors and prevention of cardiovascular disease in patients with chronic renal disease[J].Expert Opin Pharmacother，2010，11(16):2687-2698.

[11] 畢秋香，巨蘭，楊軍.組織多普勒Tei指數(shù)評價尿毒癥患者左室功能[J].黑龍江醫(yī)藥，2012，25(1):34-35.

[12] PRATS M，F(xiàn)ONT R，GARCA-RUIZ C，et al.Acute and sub-acute effect of ferric carboxymaltose on inflammation and adhesion molecules in patients with predialysis chronic renal failure[J].Nefrologia，2013，33(3):355-361.

[13] 呂琴琴，杜娟麗，趙鋒.前列地爾治療慢性腎功能不全臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2007，11(8):693-694.

[14] MILLET C，BOSSON JL，PERNOD G，et al.Cardiovascular mortality and C-reactive protein in elderly patients beginning dialysis:reverse epidemiology[J].Aging Clin Exp Res，2011，23(5/6):357-363.

[15] MALEKMAKAN L，MALEKMAKAN A，SAYADI M，et al.Association of high-sensitive C-reactive protein and dialysis adequacy with uremic pruritus[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2015，26(5):890-895.

[16] USUI I，TOBE K.Roles of chronic inflammation as a pathogenesis of insulin resistance[J].Nippon Rinsho，2012，70(Suppl 3)：191-195.

[17] CHANG EJ，LEE SK，SONG YS，et al.IL-34 is associated with obesity，chronic inflammation，and insulin resistance[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99(7):E1263-E1271.

[18] HSIEH CJ，WANG PW，CHEN TY.The relationship between regional abdominal fat distribution and both insulin resistance and subclinical chronic inflammation in non-diabetic adults[J].Diabetol Metab Syndr，2014，6(1):49.

[20] DE FILIPPO G，RENDINA D，MOCCIA F，et al.Interleukin-6，soluble interleukin-6 receptor/interleukin-6 complex and insulin resistance in obese children and adolescents[J].J Endocrinol Invest，2015，38(3):339-343.

[21] ULUTAS O，TASKAPAN H，TASKAPAN MC，et al.Vitamin D deficiency，insulin resistance，serum adipokine，and leptin levels in peritoneal dialysis patients[J].Int Urol Nephrol，2013，45(3):879-884.

[22] WANG AY.Consequences of chronic inflammation in peritoneal dialysis[J].Semin Nephrol，2011，31(2):159-171.

[23] CADER RA，IBRAHIM OA，PAUL S，et al.Left ventricular hypertrophy and chronic fluid overload in peritoneal dialysis patients[J].Int Urol Nephrol，2014，46(6):1209-1215.