李相穎 綜述 潘 慧 審校

(1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，協(xié)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濰坊 261053；3中國生長發(fā)育行為醫(yī)學(xué)研究中心，濟(jì)寧 272029)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一系列代謝異常癥候群，包括糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等[1]。中心性肥胖和胰島素抵抗是MS最重要的病理生理機(jī)制。臨床工作和大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查需要使用人體測量學(xué)指標(biāo)評價(jià)中心性肥胖程度，并預(yù)測MS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)就國內(nèi)外MS相關(guān)人體測量學(xué)指標(biāo)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 MS與人體測量學(xué)指標(biāo)

1.1 人體測量學(xué)指標(biāo)相關(guān)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1998年，世界衛(wèi)生組織(WHO)第一次提出國際公認(rèn)的MS定義，其中人體測量學(xué)相關(guān)的指標(biāo)為腰臀比(WHR)：男>0.90；女>0.85 和(或)體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30kg/m2。該定義把WHR、BMI 作為診斷肥胖的一項(xiàng)補(bǔ)充指標(biāo)。

1999年，歐洲胰島素抵抗研究組(EGIR)診斷標(biāo)準(zhǔn)是以胰島素抵抗為基礎(chǔ)加以中心性肥胖的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍(WC)≥94cm，女性WC≥80cm，此定義中首次使用腰圍(waist circumference,WC)，而不是BMI或WHR比值來定義 MS相關(guān)的脂肪分布異常,提示腹部脂肪量得到重視。

2001年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃(National Cholesterol Education Program,NCEP)成人治療專家組第3次報(bào)告(Adult Treatment Panel Ⅲ,ATP Ⅲ)將中心性肥胖放在首位，標(biāo)準(zhǔn)為男性WC≥102cm，女性WC≥88cm，這一分級標(biāo)準(zhǔn)并不適用于中國人群。

2005年，國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)對 MS新定義以腰圍反映的中心性肥胖為先決條件，不同族群有不同的腰圍閾值，中國男性WC>90cm，中國女性WC>85cm。

2009年，IDF與美國心臟協(xié)會(huì)/美國國立心肺血管病學(xué)研究所(AHA/NHLBI)發(fā)表聯(lián)合聲明，在世界范圍內(nèi)對 MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了新共識，其中有關(guān)腰圍切點(diǎn)的判定依人群和國家而定[2]。

2013年，《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—成人體重判定》規(guī)定：男性WC≥90cm，女性WC≥85cm 為中心性肥胖[3]。

目前，MS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一。因?yàn)橹行男苑逝峙c糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等代謝性疾病密切相關(guān)，是MS發(fā)生、發(fā)展的重要促進(jìn)因素，所以都將中心性肥胖作為MS診斷的必要條件。WC可以有效地反應(yīng)腹部脂肪聚集程度，故將其作為中心性肥胖的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

2 人體測量學(xué)指標(biāo)的定義、計(jì)算測量方法及意義

2.1 BMI

肥胖是指人體內(nèi)脂肪含量超過正常范圍，能引起人體生理功能異常，并潛伏著誘發(fā)其他疾病的一種狀態(tài)。肥胖與MS密切相關(guān)，是其重要的病理生理基礎(chǔ)。WHO推薦使用體質(zhì)指數(shù)(BMI)衡量人體胖瘦及營養(yǎng)狀況。WHO分級范圍BMI<25.0kg/m2(正常體重)，BMI 25.0～29.9kg/m2(超重)，BMI>30.0kg/m2(肥胖)。而我國 BMI≥30kg/m2者僅占5%～10%。2002年WHO專家共識認(rèn)為不同人種的BMI與體脂百分?jǐn)?shù)的關(guān)聯(lián)程度不同，亞洲人BMI于22～25kg/m2時(shí)，罹患糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)開始升高，BMI于26～31kg/m2時(shí)，具有極高的糖尿病和心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[4]。亞洲人群在較低的BMI下即可出現(xiàn)代謝性疾病，提示應(yīng)針對不同種族制定不同的分級標(biāo)準(zhǔn)。

用BMI判定肥胖程度，其優(yōu)點(diǎn)在于計(jì)算簡便，無須額外設(shè)備。BMI的局限性主要包括：1)會(huì)因性別種族差異造成對肥胖程度的錯(cuò)誤判定[5]；2)BMI側(cè)重于評價(jià)全身性肥胖程度，并不能有效反映對健康影響更大的腹部脂肪分布情況；3)BMI增大不能區(qū)別是由于脂肪含量增多還是肌肉含量增多，即無法區(qū)別體成分中骨骼肌肉脂肪的含量。

2.2 WC

MS的臨床特征和(或)發(fā)病危險(xiǎn)因素之一是中心性肥胖，也稱為腹型肥胖。近年來大量研究表明，腹部脂肪蓄積與心血管疾病及胰島素抵抗具有更高的相關(guān)性，WC作為腹部脂肪的評價(jià)指標(biāo)在預(yù)測心血管疾病的危險(xiǎn)性方面比BMI具有更高的價(jià)值。強(qiáng)調(diào)WC的重要性，反映了人們認(rèn)識到中心性肥胖在MS發(fā)展過程中的重要作用。腰圍測量以肋緣與髂嵴上緣的中間平面為準(zhǔn)，操作簡便易行。

WC可以預(yù)測MS相關(guān)組分心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，若受試者符合中心性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，其心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(HR:1.65，95%CI:1.09～2.48)相較于非中心性肥胖對照組(HR:1.66,95%CI:1.04～2.66)風(fēng)險(xiǎn)增高[6]。另有研究得出相似的結(jié)論，成人WC與心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，OR 1.94(95%CI:1.10～3.43)[7]。另外探究WC與心血管疾病發(fā)病相關(guān)切點(diǎn)的研究結(jié)果顯示，當(dāng)男性WC>81.2cm(95%CI:78.5～83.8cm)；女性WC>81.0cm(95%CI:79.2～82.8cm)時(shí)，心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)開始增大，WC增大程度與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性方面，女性較男性更強(qiáng)，分別為64%(95%CI:63～65)和53%(95%CI:51～55)[8]。

正常WC范圍：男性WC<90cm，女性WC<85cm。WC與MS相關(guān)組分高血壓關(guān)系的研究：與對照組(正常腰圍范圍±2.5%)相比，腰圍大于正常范圍的5%，男女受試者高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，RR值分別為1.34(95%CI:1.15～1.57)和1.28(95%CI:1.10～1.50)，腰圍小于正常范圍2.5%，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低RR 0.81(95%CI:0.67～0.98)[9]。

WC是評價(jià)中心性肥胖最常用的指標(biāo)，但有一定的局限性。WC切點(diǎn)存在性別種族身高差異，目前還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，WC增大可能是因?yàn)槠は轮具^多，而非腹內(nèi)脂肪過度堆積所致，而也有研究認(rèn)為內(nèi)臟脂肪增多與MS的關(guān)系更為緊密，因此WC作為MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因子仍需進(jìn)一步研究支持。

2.3 腰身比(Waist-to-height ratio，WHtR)

1995年提出WHtR的概念，易于計(jì)算。近年來研究發(fā)現(xiàn)WHtR排除了身高、性別的影響可作為一個(gè)有效的中心性肥胖指標(biāo)來預(yù)測2型糖尿病，且腰身比預(yù)測代謝危險(xiǎn)的作用優(yōu)于雙能X線直接進(jìn)行的體脂含量測定。

探究WHtR與心血管疾病相關(guān)性研究認(rèn)為：WHtR在0.48～0.52時(shí)，高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。另有研究支持以WHtR為0.50作為評價(jià)中國中年人群中心性肥胖的適宜切點(diǎn)[10]。

WHtR是胰島素抵抗的獨(dú)立預(yù)測因素，能夠預(yù)測肥胖病人潛在的糖尿病發(fā)病情況。WHtR評價(jià)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β cell)理想切點(diǎn)為0.65和0.67。當(dāng)WHtR超過切點(diǎn)值時(shí)，胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[11]。Vikam等[12]觀察到，當(dāng)WHtR>0.5時(shí)高胰島素血癥和MS的發(fā)病率增加。此外，WHtR還與腹部脂肪量呈強(qiáng)相關(guān)，腹部脂肪量增加也會(huì)加重胰島素抵抗。

納入31篇相關(guān)研究的meta分析比較了BMI、WC、WHtR 3者在預(yù)測MS相關(guān)組分發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)能力，WC 相較于BMI的預(yù)測準(zhǔn)確性提高了3%(P< 0.05)；WHtR 相較于BMI預(yù)測準(zhǔn)確性提高了4%～5%(P< 0.01)。在預(yù)測女性2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面，BMI的特異性為70%[AUC=0.70，(0.67～0.73)]；WC預(yù)測特異性為74%[AUC=0.74(0.72～0.76)]；WHtR預(yù)測特異性為75%[AUC=0.75(0.73～0.77)]。在預(yù)測男性2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)方面，BMI 特異性為66%[AUC=0.66(0.64～0.69)];WC預(yù)測特異性為70%[AUC=0.70(0.68～0.72)]；WHtR預(yù)測特異性為71%[AUC=0.71(0.69～0.73)][13]。由此可見，WHtR與WC預(yù)測MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)能力相近，因其校正了身高的差異，更具優(yōu)越性。

2.4 內(nèi)臟脂肪指數(shù)(visceral adiposity index,VAI)

1956年Vague將脂肪按分布區(qū)域分為中心性脂肪和周圍性脂肪。他發(fā)現(xiàn)中心性脂肪與2型糖尿病的相關(guān)性更強(qiáng)，此結(jié)論被隨后大量流行病學(xué)研究證實(shí)。腹部脂肪量基線值每增加1SD(1.4kg)，2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)OR為2.4(95%CI:1.6～3.7)；體重每增加1kg，2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)OR為1.06(95%CI:1.02～1.10)[14]。

2010年Amato等[15]報(bào)道了VAI。VAI是一個(gè)評價(jià)內(nèi)臟脂肪分布及功能的性別特異性指標(biāo)，VAI計(jì)算方法如下：

肥胖可導(dǎo)致尿酸代謝異常和高尿酸血癥。2009年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究結(jié)果顯示：VAI與高尿酸血癥相關(guān)性強(qiáng)于BMI、WC和WHR。VAI數(shù)值越高，與高尿酸血癥的相關(guān)性越強(qiáng)，校正性別年齡后，VAI預(yù)測高尿酸血癥的OR為 6.93(95%CI:5.79～8.29)[16]。使用VAI區(qū)分正常體重和超重時(shí)，對于不同年齡人群，VAI切點(diǎn)不同，分別為2.52(<30歲)；2.23(30～42歲)；1.92(42～52歲)；1.93(52～66歲)；2.00(≥66歲)[15]。另有研究顯示VAI與心血管疾病也具有一定的相關(guān)性，VAI升高，冠脈遠(yuǎn)段狹窄風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大[17]。VAI與MS多種相關(guān)組分有關(guān)，尤其是與高尿酸的相關(guān)性最強(qiáng)。

2.5 身體形態(tài)指數(shù)(a body shape index,ABSI)

2012年Krakauer[18]提出ABSI的概念。

ABSI預(yù)測糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的橫斷面研究顯示[20]：WHtR 與糖尿病的Spearman 相關(guān)系數(shù)最高，男性O(shè)R為2.40,(95%CI:1.42～3.39);女性O(shè)R為2.67(95%CI:1.60～3.74,P<0.001)。ABSI與糖尿病的Spearman 相關(guān)系數(shù)最低，男性O(shè)R為1.51(95%CI:1.05～1.97，P<0.05)；女性O(shè)R為1.55(95%CI:1.07～2.04，P<0.05)，說明WHtR 是糖尿病預(yù)測能力強(qiáng)于ABSI，當(dāng)使用ABSI 預(yù)測糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，對于男性而言，AUC為0.61(95%CI:0.58～0.63);對于女性而言，AUC為0.61(95%CI:0.59～0.63)。

ABSI可以獨(dú)立預(yù)測新發(fā)糖尿病，校正變量之后ABSI每增大1SD，HR增加41%(95%CI:12%～77%),其ROC:為0.647(95%CI:0.581～0.713)； BMI每增加1SD，HR增加73%(95%CI:37%～118%)，其ROC為0.668(95%CI:0.601～0.734)；WC 每增加1SD,HR增加96%(95%CI:53%～150%)，其ROC為0.701(95%CI:0.641～0.760)[21]。由此可見，ABSI雖然對MS相關(guān)組分有一定的預(yù)測作用，但是預(yù)測效力弱于WC和 BMI。

3 展望

綜上所述，臨床上我們可應(yīng)用多種人體測量學(xué)指標(biāo)評價(jià)MS，預(yù)測疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后情況。人體測量學(xué)指標(biāo)具有非侵入性，簡單即時(shí)，可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，WC、WHtR及BMI在臨床工作中已廣泛應(yīng)用。但也存在一定的局限性，如操作變異性大、時(shí)間變異性大、特異性相對較低等問題。如WC、BMI在一天中不同時(shí)間如餐前、餐后存在差異等。隨著人們對各種人體測量學(xué)指標(biāo)與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究的不斷深入，MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)將更加完善，能更有效地識別MS相關(guān)組分的早期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，為防控MS帶來可能。

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