孫海玲 張 梅 潘 慧 汲寶蘭 張艷紅 班 博△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，2中國生長發(fā)育行為醫(yī)學(xué)研究中心，濟(jì)寧 272029;3北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730)

矮小癥是指生活在相似環(huán)境下，與同種族、同性別和同年齡健康兒童比較，身高低于正常平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)，或低于生長曲線第3百分位[1]。有研究顯示，染色體異常與兒童的生長發(fā)育存在重要相關(guān)性[2]。因此，本研究回顧分析195例矮小癥兒童的染色體檢查結(jié)果，從遺傳學(xué)角度探索矮小癥的病因，明確染色體核型分析在兒童矮小癥診斷中的應(yīng)用價值，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2013年2月至2018年1月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科生長發(fā)育門診及病房收治，來自魯西南地區(qū)以矮小為主訴并符合矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的兒童195例，同時存在發(fā)育遲緩、性器官發(fā)育異常、女性青春期無月經(jīng)來潮或不同程度的智力發(fā)育低下，均行染色體檢查。年齡3～16歲，平均10.1歲，其中女童111例，男童84例。

1.2 方法

取得所有患兒及家長的知情同意，抽取患兒靜脈血3ml，采用常規(guī)外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)用G顯帶核型分析，油鏡下計數(shù)40個分裂相，分析5個核型，若出現(xiàn)異常核型，加數(shù)至100個分裂相。

2 結(jié)果

在195例矮小癥患兒染色體核型分析中，檢出異常染色體核型 25例，檢出率為12.8%(25/195)，其中男性5例，女性20例。染色體多態(tài)性核型8例，占異常核型的 32.0%(8/25)，包括染色體縊痕1例、隨體增加1例、異染色質(zhì)區(qū)增加3例、臂間倒位2例及平衡易位1例。性染色體異常16例，占異常核型的64.0%(16/25)，其中Turner綜合征14例，占異常核型56.0%(14/25)，包括單體型45,X 6例，嵌合型45X/46XX 1例，染色體結(jié)構(gòu)異常46,X,del(X)(p10)1例、46,X,i(X)(q10)3例，染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常45,X/46,X,+mar 1例、45,X/46,X,i(X)(q10)1例、45,X/46,X,del(X)(p10)1例；45,X/46,X,del(Y)核型1例，占異常核型4.0%(1/25)；Y染色體長度變異46,XY,Y≤21 1例，占異常核型4.0%(1/25)。性反轉(zhuǎn)1例(46,XY女性)，占異常核型4.0%(1/25)。見表1。

表1 矮小癥異常染色體核型及臨床特點

3 討論

身材矮小與遺傳因素、內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、染色體畸變、精神心理因素、營養(yǎng)因素等多種原因密切相關(guān)[3]。本文對195例矮小癥患兒進(jìn)行染色體核型分析，發(fā)現(xiàn)異常核型25例，檢出率為12.8%，與文獻(xiàn)報道相似[4]。下面就異常染色體與身材矮小之間的關(guān)系進(jìn)行探討。

3.1 染色體的多態(tài)性

染色體的多態(tài)性是指生物種內(nèi)個體之間各種染色體形態(tài)恒定的微小變異，表現(xiàn)為同源染色體結(jié)構(gòu)和帶紋強(qiáng)度的差異，包括染色體的異染色質(zhì)區(qū)、縊痕、隨體的增加或減少、染色體相互易位或臂間倒位[5]。本文共檢出染色體多態(tài)性核型8例，占異常核型的32.0%(8/25)，與文獻(xiàn)報道相似[4]。

3.2 性染色體異常

3.2.1X染色體異常 矮小癥最常見染色體疾病為Turner 綜合征，即先天性卵巢發(fā)育不全，由于體細(xì)胞中一條X染色體完全或部分缺失所致，在新生女嬰中的發(fā)病率約為1/2500[9]。90%以上的Turner綜合征女童表現(xiàn)為身材矮小和卵巢功能不全(無第二性征和青春期無月經(jīng)來潮)，身高一般低于150cm，其他包括骨骼發(fā)育不良(如肘外翻和第四或第五掌骨短)，心臟缺陷，面部特征異常(包括低發(fā)際線和低位耳)，乳頭間距寬，智力發(fā)育程度不一[10]。Turner 綜合征染色體核型種類復(fù)雜，個體間臨床表現(xiàn)差異大，這主要與核型異常的程度及異常核型與正常核型細(xì)胞系的比例有關(guān)[11]。正常核型占的比例越大，其臨床異常表型越輕，因此對身高高于正常身高-2SD的嵌合型女童可能會存在漏診。本文共檢出Turner綜合征14例，占異常核型的56%(14/25)，其中包括單體型、嵌合型、染色體結(jié)構(gòu)異常及染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常。

單體型Turner綜合征單一的X染色體通常來自母親，失去的X染色體由于父親的精母細(xì)胞性染色體不分離造成，在受精卵早期有絲分裂中，X染色體丟失也可以造成X單體型[12-13]。單體型由于X染色體上的多個基因單倍劑量不足，導(dǎo)致臨床癥狀最典型，超聲可見子宮發(fā)育小或始基子宮，卵巢發(fā)育差，無卵泡生成[12]。本文中6例單體型患兒，除表現(xiàn)為身材矮小外，無子宮或幼稚子宮、原發(fā)閉經(jīng)、頸蹼、肘外翻及后發(fā)際線低等癥狀典型。

嵌合型是受精卵在某次有絲分裂中X染色體發(fā)生不分離，形成異常細(xì)胞，繼續(xù)分裂后導(dǎo)致異常細(xì)胞系與正常細(xì)胞并存，由雙親之一為嵌合體直接傳遞給下一代導(dǎo)致嵌合型可能性較小[12]。嵌合型Turner綜合征臨床表現(xiàn)因嵌合比例不同而異。正常性染色體占多數(shù)，異常表型則較少；相反，若異常染色體占多數(shù)，典型的異常表型則較多。本文中發(fā)現(xiàn)45,X[18]/46,XX[42]1例，16歲患兒表現(xiàn)為身材矮小、原發(fā)閉經(jīng)、無第二性征發(fā)育、腭弓高尖、肘外翻、乳距寬、盾狀胸，但無明顯異常面容、智力障礙等，與患者正常細(xì)胞系比例高有關(guān)。

X染色體結(jié)構(gòu)異常也可以導(dǎo)致Turner 綜合征的發(fā)生，常見的異常有缺失、倒位、等臂染色體等[14]。本研究發(fā)現(xiàn)3例46,X,i(X)(q10)，為X染色體長臂等臂i(Xq)，因長臂重復(fù)而短臂缺失，短臂上決定體征與性腺發(fā)育的基因缺失，導(dǎo)致患者既有Turner綜合征表現(xiàn)，又有性腺發(fā)育不全、智力低下。本文發(fā)現(xiàn)1例46,X,del(X)(p10)，為X染色體兩臂的部分缺失，造成其相關(guān)基因的缺失，導(dǎo)致Turner 綜合征癥狀出現(xiàn)。

X染色體數(shù)目伴結(jié)構(gòu)異常多見于以45，X為主的嵌合型Turner 綜合征患者。X染色體不同片段的缺失所造成的癥狀有所不同，身材矮小主要是由 X 短臂單體決定。本文中1例45,X/46,X,i(Xq)的患兒缺失 X 染色體短臂，另一例45,X/46,X,del(X)(p10)患兒缺失X染色體兩臂的部分基因，所以均表現(xiàn)為典型的身材矮小、原發(fā)閉經(jīng)及第二性征無發(fā)育，前者還表現(xiàn)為雙手第4，5掌骨短。

綜上所述，不論是X染色體數(shù)目還是結(jié)構(gòu)異常都是導(dǎo)致女童身材矮小和性分化異常的重要病因。

3.2.2Y染色體異常 Y染色體數(shù)目減少在臨床病例中相對少見，本文發(fā)現(xiàn)1例45,X/46,X,del(Y)男性患兒，除身材矮小外還表現(xiàn)為隱睪，因其部分染色體核型為 45,XO，缺少了Y染色體，且部分染色體核型為46,X,del(Y)致Y部分缺失，會影響睪丸發(fā)育和精子產(chǎn)生。本文還發(fā)現(xiàn)1例46,XY,Y≤21，為小Y，Y染色體長度變異是否會引起遺傳異常一直存在爭議，但越來越多的資料顯示，Y染色體異常以及長度多態(tài)與某些遺傳效應(yīng)具有相關(guān)性，如小睪丸、隱睪、無精子、智力低下及配偶流產(chǎn)等。本例患者性發(fā)育異常僅表現(xiàn)為陰莖小，對將來生育情況也應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

本文中的2例Y染色體異常患兒均表現(xiàn)為身材矮小伴性發(fā)育異常，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中未見Y染色體異常與身材矮小相關(guān)的報道，需進(jìn)一步行矮小相關(guān)基因檢測明確矮小病因。

文山州東南部為短時強(qiáng)降水和雷電的高發(fā)區(qū)域，東部短時強(qiáng)降水活躍，是雷電低發(fā)但高強(qiáng)區(qū)；西部雷電和短時強(qiáng)降水均不突出；北部特別是西北部雷電高發(fā)但總體強(qiáng)度不大。

3.3 性反轉(zhuǎn)

性反轉(zhuǎn)為染色體性別和性腺性別不相符的疾病。本文發(fā)現(xiàn)1例 46,XY 的13歲女性。臨床表現(xiàn)為身材矮小、內(nèi)眥贅皮、頸蹼、耳位低、后發(fā)際線低、肘外翻、盾狀胸、乳腺不發(fā)育、女性幼稚外陰，超聲未見子宮和卵巢組織，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見低回聲結(jié)節(jié)，行腹股溝探查術(shù)，病理不支持睪丸組織，SRY基因檢測陽性。SRY基因是決定男性性別的關(guān)鍵基因，是睪丸決定因子的最佳候選基因，SRY基因缺失、易位、基因突變均可引起染色體性別、性腺性別與表型性別的不一致，造成性分化異常[15]。本例女性患者SRY基因為陽性，但無睪丸、無子宮、無卵巢、乳房不發(fā)育、原發(fā)性閉經(jīng)，需進(jìn)一步做FISH檢測或全外顯子二代基因測序明確有無基因缺失、易位或突變等。

綜上所述，矮小癥病因較復(fù)雜，染色體異常是兒童身材矮小、性腺發(fā)育異常及異常體征的重要原因之一，所以對本地區(qū)矮小伴/或發(fā)育異常的兒童應(yīng)常規(guī)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，早診斷、早治療，改善其終身高及發(fā)育狀況，提高其生活質(zhì)量。

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