趙國(guó)光,聶軍紅,楊 麗

不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征及預(yù)后影響因素調(diào)查

趙國(guó)光,聶軍紅,楊 麗

目的探討不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征及預(yù)后影響因素。方法采用回顧性分析，收集醫(yī)院2015-06至2016-06住院治療的經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)確診為肺炎鏈球菌性腦膜炎的124例患兒完整病歷資料，根據(jù)年齡分為<1歲組、1～5歲組、>5歲組，比較3組患兒的臨床特征；根據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，采用單因素和Logistic回歸分析患兒的預(yù)后影響因素。結(jié)果124例患兒均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。<1歲組患兒囟門張力高和驚厥發(fā)生率明顯高于1～5歲組、>5歲組患兒(均P<0.05)；1～5歲組患兒昏迷、意識(shí)模糊發(fā)生率明顯高于其他兩組患兒(P<0.05)，>5歲組患兒頭痛、嘔吐發(fā)生率明顯高于另外兩組(P<0.05)；<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率為91.2%(73/80)，1～5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為65.2%(15/23)，>5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%(6/21)。<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于1～5歲組和>5歲組(χ2=9.730,38.355，均P<0.05)；Logistic回歸分析顯示：年齡小于1歲、C反應(yīng)蛋白升高、腦脊液糖降低、血鈉降低、血鈣降低、血清蛋白降低等是肺炎鏈球菌性腦膜炎預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論本病好發(fā)于1歲以下的男性兒童，年齡<1歲、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L、低血鈉血癥、低血鈣是本病預(yù)后的影響因素。

不同年齡；肺炎鏈球菌；腦膜炎；臨床特征；預(yù)后；影響因素

肺炎鏈球菌是引起小兒腦膜炎的首位病原菌。近年來(lái)，盡管醫(yī)療衛(wèi)生水平得到明顯改善，但是肺炎鏈球菌性腦膜炎的預(yù)后仍不容樂(lè)觀，后遺癥發(fā)生率和病死率仍居高不下，病死率高達(dá)20%[1,2]。不同年齡段的小兒由于機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育有所差別，其臨床表現(xiàn)隨年齡呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎的報(bào)道主要集中在分子生物學(xué)、炎性反應(yīng)活化、臨床治療方面[3,4]，關(guān)于不同年齡小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特點(diǎn)及其預(yù)后影響因素較少報(bào)道。本研究旨在探討不同年齡小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎的臨床特點(diǎn)，并探討其預(yù)后的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集我院住院治療的經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)確診為肺炎鏈球菌性腦膜炎的124例患兒臨床資料，所有患兒符合《兒科》(第八版)中細(xì)菌性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男68例，女56例。年齡3個(gè)月～12歲，平均(7.4±3.2)歲，按年齡分為<1歲組(80例)、1～5歲組(23例)、>5歲組(21例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肺炎鏈球菌性腦膜炎的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病的患者或先天功能異常者；(2)合并自身免疫功能障礙者；(3)合并肺部其他重癥疾病、肺部先天性結(jié)構(gòu)異常者；(4)合并腦血管重癥疾病或先天結(jié)構(gòu)異常者。

1.2 方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表收集患兒病歷記錄的信息，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、病程、主要臨床癥狀和體征、各項(xiàng)檢驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、腦電圖檢查結(jié)果、治療藥物、并發(fā)癥發(fā)生狀況及病情歸轉(zhuǎn)情況等內(nèi)容。數(shù)據(jù)的提取由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。采用Epidata3.1軟件錄入調(diào)查表內(nèi)容。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Glasgow預(yù)后評(píng)分[6]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)治愈： 5分，臨床癥狀、體征消失，腦脊液檢測(cè)結(jié)果正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。(2)好轉(zhuǎn)：4分，臨床癥狀、體征較治療前明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液檢測(cè)結(jié)果接近正常水平，并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn)。(3)未好轉(zhuǎn)：3分，患兒臨床癥狀及體征未明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯變化，各種并發(fā)癥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。(4)植物人狀態(tài)：2分。(5)死亡：1分?？偡譃?分的患兒歸入預(yù)后良好組，總分為1～4分的患兒歸入預(yù)后不良組。對(duì)導(dǎo)致小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，主要包括年齡<1歲、性別、白血胞<4.0×109/L或>12.0×109/L 、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L、腦脊液細(xì)胞數(shù)>500×106/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、腦脊液蛋白>1000 mg/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L、血清蛋白<30 g/L等指標(biāo)，并將預(yù)后良好組和不良組有明顯差異的指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多元logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 124例患兒均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。<1歲組患兒囟門張力高和驚厥發(fā)生率明顯高于1～5歲組、>5歲組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，1～5歲組患兒昏迷、意識(shí)模糊發(fā)生率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，>5歲組患兒頭痛、嘔吐發(fā)生率明顯高于另外兩組(P<0.05，表1)。

表1 不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征比較 (n；%)

注：與>5歲組比較，①P<0.05;與1～5歲組比較，②P<0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括：硬腦膜下積液、積膿，腦積水、輕度腦水腫?？偣灿?4例患兒在治療過(guò)程中發(fā)生1種或1種以上并發(fā)癥，<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率為91.2%(73/80)，1～5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為65.2%(15/23)，>5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%(6/21)。<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于1～5歲組和>5歲組(χ2=9.730,38.355，P均<0.05)。

2.3 不同預(yù)后患兒臨床指標(biāo)的比較 總分為5分的87例患兒歸入預(yù)后良好組，總分為1～4分的37例患兒歸入預(yù)后不良組。兩組患兒年齡<1歲、性別、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L、血清蛋白<30 g/L指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4 患兒預(yù)后影響因素多元Logistic回歸分析 年齡<1歲、C反應(yīng)蛋白升高、腦脊液糖降低、血鈉降低、血鈣降低、血清蛋白降低是影響肺炎鏈球菌性腦膜炎預(yù)后的獨(dú)立影響因素(表3)。

表2 肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預(yù)后組臨床指標(biāo)的比較 (n；%)

表3 肺炎鏈球菌患兒預(yù)后影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

肺炎鏈球菌腦膜炎與隱球菌性腦膜炎等均屬于細(xì)菌性腦膜炎[7]。肺炎鏈球菌腦膜炎是嬰兒期較為常見(jiàn)的疾病，可引起患兒終身殘疾，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。對(duì)患兒的生活、家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。所以對(duì)該病的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，及早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)臨床診治具有重要的意義。C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為較敏感的炎性反應(yīng)指標(biāo)，在細(xì)菌感染早期在機(jī)體內(nèi)迅速升高，且升高的幅度與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是評(píng)價(jià)感染性疾病預(yù)后的重要指標(biāo)之一[8]。有研究報(bào)道，小兒細(xì)菌性腦膜炎治療效果與低鈉血癥的發(fā)生有關(guān)[9，10]。對(duì)于小兒感染性腦水腫患兒，采用高滲鈉液較甘露醇治療效果明顯，提示高滲鈉液治療對(duì)于小兒中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病具有良好的預(yù)后。葡萄糖是腦組織獲取能量的主要來(lái)源，肺炎鏈球菌性腦膜炎的菌體釋放葡萄糖分解酶，細(xì)菌毒素釋放引起的炎性反應(yīng)可抑制細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，而生成的炎性細(xì)胞會(huì)增加葡萄糖的消耗[11]。鈣離子在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要的生理作用，能維持神經(jīng)興奮、參與神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌等。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中，機(jī)體出現(xiàn)低血鈣現(xiàn)象，說(shuō)明機(jī)體內(nèi)部鈣離子消耗出現(xiàn)急劇升高，提示機(jī)體內(nèi)存在較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。因此，在治療小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎過(guò)程中需要加強(qiáng)檢測(cè)患兒血鈣水平的變化情況，根據(jù)血鈣的變化調(diào)整治療用藥，以控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提高治療效果。血清蛋白是血液中脂肪酸的攜帶者，是血漿最豐富的蛋白質(zhì)。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒血清蛋白水平降低，并且隨著疾病的恢復(fù)血清蛋白水平逐漸恢復(fù)正常，血清蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

有研究報(bào)道，2歲以下嬰幼兒是肺炎鏈球菌腦膜炎高發(fā)的年齡[13，14]。本研究結(jié)果顯示，124例患兒中有80例(64.51%)為<1歲兒童?？赡芘c患兒年齡小，免疫系統(tǒng)處于發(fā)育階段，免疫功能低下，以及患兒血腦屏障尚未完全發(fā)育，功能未成熟等因素有關(guān)。有研究報(bào)道，小兒肺炎鏈球菌腦膜炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷及腦膜刺激征等[15，16]?？赡芘c嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，<1歲的患兒主要臨床表現(xiàn)為囟門張力高和驚厥，并發(fā)癥發(fā)生率為91.2%。1～5歲的患兒主要臨床表現(xiàn)為昏迷、意識(shí)模糊，并發(fā)癥發(fā)生率為65.2%。>5歲的患兒主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患兒年齡<1歲， C反應(yīng)蛋白>100 mg/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L、血清蛋白<30g/L等所占比例明顯高于良好組，經(jīng)多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡<1歲、C反應(yīng)蛋白升高、腦脊液糖降低、血鈉降低、血鈣降低、血清蛋白降低等是肺炎鏈球菌性腦膜炎預(yù)后的獨(dú)立影響因素。說(shuō)明年齡<1歲的患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗力弱，疾病損傷嚴(yán)重。根據(jù)本次研究結(jié)果，我們認(rèn)為對(duì)于本病患兒應(yīng)首先觀察其年齡是否<1歲、C反應(yīng)蛋白的升高程度、腦脊液糖降低的程度、血鈉血鈣及血清蛋白的降低程度，具有上述不良預(yù)后影響因素的患兒應(yīng)給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)與癥狀觀察，盡早給予相應(yīng)治療，延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，并于病情穩(wěn)定后對(duì)癥給予腦部營(yíng)養(yǎng)等恢復(fù)性治療，提高患兒預(yù)后水平。

綜上所述，不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征不相同，年齡<1歲患兒較多見(jiàn)，男性多于女性，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、精神反應(yīng)異常、驚厥等。年齡<1歲、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L、低血鈉血癥、低血鈣是小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎預(yù)后的影響因素。

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本文精度采用RMSE標(biāo)準(zhǔn)考核解算精度,表1為實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)跑車的速度位置RMSE分析結(jié)果,可以看出經(jīng)過(guò)BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輔助的系統(tǒng)東向和北向速度解算精度分別為0.166 7 m/s、0.172 2 m/s,未經(jīng)過(guò)BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輔助的系統(tǒng)東向和北向速度解算精度分別為0.633 8 m/s、0.635 0 m/s;經(jīng)過(guò)BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輔助的系統(tǒng)東向和北向位置解算精度分別為23.381 8 m、20.805 9 m,未經(jīng)過(guò)BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輔助的系統(tǒng)東向和北向位置解算精度分別為38.694 8 m、43.993 5 m。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該算法可以保證比純慣性解算條件下速度、位置精度提高2倍。

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(2017-12-01收稿 2018-01-20修回)

Clinicalcharacteristicsandprognosticfactorsofpneumococcalmeningitisindifferentagegroups

ZHAO Guoguang，NIE Junhong，and YANG Li.Department of Critical Care Medicine，Hengshui Second Hospital, Hengshui 053000，China

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and prognostic factors of pneumococcal meningitis in different age groups.MethodsThe clinical data on 124 patients with pneumococcal meningitis who had been hospitalized in our hospital and confirmed by pathology between June 2015 and June 2016 was retrospectively analyzed. These patients were divided into three groups: Group A (under one year old), Group B (1 to 5 years old) and Group C (above 5 years old). The clinical characteristics of the three groups were compared. According to the Glasgow prognosis score, the prognostic factors of these children were analyzed by single factor and logistic regression analysis.ResultsAll the 124 cases showed different degrees of fever. The incidence of high fontanelle tension and convulsion in Group A was significantly higher than that in the other groups. The incidence of coma and fuzzy consciousness in Group B was significantly higher than that in the other two groups (P<0.05), and the incidence of headache and vomiting was significantly higher in Group C than in the other two groups (P<0.05). The incidence of complications was 91.2% (73/80)in Group A, 65.2%(15/23) in Group B and 28.6%(6/21)in Group C. The incidence of complications was significantly higher in Group A than in the other two groups. Logistic regression analysis showed that age less than 1 year old, elevated c-reactive protein, and lower levels of cerebrospinal fluid glucose, blood sodium, blood calcium, and serum protein were independent factors that affected the prognosis of pneumococcal meningitis.ConclusionsBoys under one year old are more vulnerable to pneumococcal meningitis. Age under one year old, c-reactive protein above 100 mg/L, hyponatremia, and low blood calcium are the factors affecting the prognosis of the disease.

different ages; streptococcus pneumoniae; meningitis; clinical features; prognosis; influencing factor

趙國(guó)光，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

053000，河北省衡水市第二人民醫(yī)院兒科

R725.1

郭 青)