崔鉉默

創(chuàng)傷性假性動脈瘤(TFA)屬于假性血管瘤的常見類型之一，可以發(fā)生于全身的各個(gè)部位，臨床癥狀與體征也有所不同，處置不當(dāng)極易導(dǎo)致假性動脈瘤血腫形成和破裂出血[1-2]。血管損傷一般由直接或間接暴力引起，動脈壁部分?jǐn)嗔眩纬芍車[，因血管腔與血腫腔相通，在動脈血高壓沖擊下，形似血管瘤而本質(zhì)是血腫腔出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，采用覆膜支架血管腔內(nèi)介入治療[3-4]。本研究針對覆膜支架血管腔內(nèi)介入治療創(chuàng)傷性假性動脈瘤與傳統(tǒng)外科手術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行研究，回顧性分析2014年1月—2016年6月34例創(chuàng)傷性假性動脈瘤病人以及2002年1月—2014年9月12例創(chuàng)傷性假性動脈瘤病人臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年6月入院的34例創(chuàng)傷性假性動脈瘤病人為試驗(yàn)組，采用血管腔內(nèi)介入治療；2002年1月—2014年9月的12例創(chuàng)傷性假性動脈瘤病人為對照組，采用傳統(tǒng)外科手術(shù)方式治療。所有病人均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診。試驗(yàn)組男20例，女14例，年齡23歲～54歲(32.5歲±7.9歲)；股動脈假性動脈瘤 14 例，髂動脈假性動脈瘤6 例，腹主動脈假性動脈瘤4 例，盆腔假性動脈瘤 8 例，頸部假性動脈瘤2例。對照組男7例，女5例；年齡26歲～49歲(31.7歲±6.5歲)；股動脈假性動脈瘤 7 例，髂動脈假性動脈瘤1例，腹主動脈假性動脈瘤2 例，盆腔假性動脈瘤 1例，頸部假性動脈瘤1 例。兩組性別、年齡及病變部位等情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組術(shù)前給予對癥支持治療，穩(wěn)定生命體征，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)，維持靜脈通路。取仰臥位，于動脈處穿刺，將導(dǎo)管送入患側(cè)動脈行選擇性造影，確認(rèn)動脈瘤及動脈近端、遠(yuǎn)端位置，準(zhǔn)確標(biāo)記，了解假性動脈瘤破口部位、瘤體大小、相應(yīng)部位股動脈受壓程度、假性動脈瘤、遠(yuǎn)股淺動脈顯影情況。測量近端動脈直徑，選擇合適的覆膜支架型號。送入動脈鞘及自膨式血管覆膜支架系統(tǒng)，釋放支架，再次動脈血管造影，假性動脈瘤瘤腔不顯影說明支架成功，如有必要可以在支架部位行球囊擴(kuò)張。對照組采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。兩組一般治療護(hù)理方式均相同。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)后創(chuàng)傷愈合時(shí)間、 并發(fā)癥發(fā)生率、治療有效率，比較兩種手術(shù)方法的臨床療效、支架斷裂、嚴(yán)重狹窄或者閉塞，伴發(fā)感染、出血以及局部壓迫、疼痛等，均視為并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 兩種手術(shù)方法的臨床療效(見表1) 經(jīng)過χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，兩組術(shù)后切口愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療有效率情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組術(shù)后切口愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療有效率比較

2.2 試驗(yàn)組覆膜支架植入術(shù)前后臨床癥狀比較(見表2) 試驗(yàn)組治療前活動性出血與治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療前血管雜音與治療后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 試驗(yàn)組覆膜支架植入術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀比較 例

2.3 試驗(yàn)組腔內(nèi)介入治療術(shù)前后影像學(xué)比較(見圖1)

a為術(shù)前DSA示右臀上動脈假性動脈瘤；b為腔內(nèi)介入治療后，DSA示假性動脈瘤消失。

3 討 論

創(chuàng)傷性假性動脈瘤常由于外來暴力所致，而今醫(yī)源性和注射性吸毒也成了假性動脈瘤的原因之一[5]。雖然假性動脈瘤并非真正意義上的動脈瘤，由于瘤壁為纖維組織，不易自然愈合，多數(shù)會逐漸增大，容易破裂出血，血液的淤積可使瘤體在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，當(dāng)淤積到一定程度時(shí)可能造成破裂大出血，并且壁內(nèi)血栓脫落可造成遠(yuǎn)端動脈栓塞，壓迫鄰近靜脈和神經(jīng)，所以若不及時(shí)對其進(jìn)行有效的治療，危害極大[6]。

對創(chuàng)傷性假性動脈瘤傳統(tǒng)手術(shù)方式有血管結(jié)扎和血管修復(fù)與重建等方法[7]，但是外傷急性期局部軟組織水腫嚴(yán)重，側(cè)支彎曲增多，局部組織粘連、充血、水腫，結(jié)構(gòu)不清，不利于手術(shù)進(jìn)行。傳統(tǒng)外科手術(shù)出血量大、耗時(shí)長、手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，已經(jīng)逐步被先進(jìn)的血管腔內(nèi)介入治療所替代[8]。介入治療方法包括加壓法、瘤內(nèi)栓塞法、動脈主干栓塞法以及帶膜支架植入法等[9]。本組采用了第4種方法。①加壓法：主要用于股動脈穿刺后形成的假性動脈瘤的治療。該方法操作簡單、所需設(shè)備條件相對簡單；對于穿刺后假瘤，尤其是早期新鮮的假瘤治療成功率高。只適用于穿刺或創(chuàng)傷小的假瘤，并且加壓壓力大小難以掌握。②動脈主干栓塞法：采用彈簧圈或明膠海綿顆粒植入進(jìn)行栓塞，條件較為苛刻，要求假瘤僅由受損動脈主干供血，而栓后不產(chǎn)生供血區(qū)缺血(適用于較小的血管或骼內(nèi)動脈栓塞)。③經(jīng)血管瘤內(nèi)栓塞：本方法適用于內(nèi)臟動脈瘤的栓塞，采用了瘤內(nèi)填入彈簧圈，后在動脈的近端和遠(yuǎn)端加用彈簧圈以確保假瘤完全閉塞。④帶膜支架植入法：對于直徑粗大的血管或主干型重要血管通路，本研究著重討論該種方法，覆膜支架閉塞假性動脈瘤是目前應(yīng)用較為廣泛的一種，手術(shù)在射線透視下直視操作，直觀方便，通過微小創(chuàng)口植入覆膜支架，通過植入的支架來發(fā)揮治療作用。

覆膜支架治療創(chuàng)傷性假性動脈瘤的原理是利用其支架表面的PTFE膜直接覆蓋動脈瘤破口或瘤體的遠(yuǎn)近端，覆膜支架以該膜形成的物理屏障將血液與動脈瘤瘤腔隔離，阻斷了沖擊，同時(shí)保持血液循環(huán)，將動脈瘤隔離并重建動脈管腔，恢復(fù)病變區(qū)域的血流動力學(xué)，使瘤腔內(nèi)的壓力降低，隨著時(shí)間延長和支架存在動脈瘤內(nèi)血栓形成，動脈瘤自行閉塞。通過介入方法植入覆膜支架既有介入手術(shù)損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，也降低了傳統(tǒng)手術(shù)較高的并發(fā)癥和病死率，是一種簡便易行并且安全有效的方法。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后切口愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療有效率情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組治療前活動性出血與治療后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療前血管雜音與治療后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。雖然覆膜支架血管腔內(nèi)介入治療優(yōu)勢顯而易見，覆膜支架釋放后存在由于貼合不嚴(yán)導(dǎo)致額內(nèi)漏是造成病變長期不愈和癥狀復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，遠(yuǎn)期由于支架的存在，產(chǎn)生的排斥反應(yīng)以及血栓的形成還需要進(jìn)一步觀察，以期為臨床治療提供參考[10]。

覆膜支架是治療外傷性假性動脈瘤的理想方法，采用覆膜支架血管腔內(nèi)介入治療對于創(chuàng)傷性假性動脈瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠有效緩解臨床癥狀，療效顯著，安全性較高，具有借鑒性。如無禁忌證，且血管條件允許，應(yīng)優(yōu)先采用。同時(shí)術(shù)后需正規(guī)抗凝和抗血小板聚集治療，防止血栓性并發(fā)癥發(fā)生。

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