陳 煒，張之福，楊寶玲，陳 英，萬 敏，高亞麗

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstruction sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的發(fā)病率正逐年上升，其主要癥狀為通氣不順，甚至呼吸暫停，伴打鼾、睡眠質(zhì)量差、白天嗜睡等癥狀[1]。腦卒中為急性病，是由腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24 h。因局部腦血管缺血而導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡稱為缺血性腦卒中或腦梗死。OSAHS和缺血性腦卒中常一起發(fā)生，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計分析[2]，50%腦卒中病人伴隨OSAHS，而OSAHS病人中10%被診斷曾患有缺血性腦卒中。目前臨床將OSAHS列為缺血性腦卒中獨(dú)立危險因素之一[3]。本研究分析OSAHS與缺血性腦卒中臨床關(guān)聯(lián)參數(shù)，為缺血性腦卒中臨床診斷和治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年1月—2016年4月年確診為伴OSAHS缺血性腦卒中病人60例(試驗組)，無伴OSAHS缺血性腦卒中病人55例(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷為缺血性腦卒中；②依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病OSAHS指南[5]，經(jīng)統(tǒng)計夜間7 h內(nèi)呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作超過30次，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖檢測為OSAHS病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨失語、聽力障礙、意識障礙；②伴隨嚴(yán)重心力衰竭及其他心肺疾??；③伴隨嚴(yán)重軀體疾病無法配合檢查；④肝腎功能低下。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，病人自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 檢測方法及評測項目 采用北京怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技有限公司睡眠監(jiān)測系統(tǒng)對病人進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，監(jiān)測時間不低于7 h，記錄病人呼吸暫停低通氣、睡眠結(jié)構(gòu)、平均動脈血氧飽和度、最長呼吸暫停時間、最低脈氧飽和度；獲得數(shù)據(jù)后根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會制定的睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[6]，并運(yùn)用Epworth(the Epworth sleeping scale，ESS)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估[7]。ESS評分指標(biāo)：≤10分為正常，11分～15分為可疑睡眠，>15分為過度睡眠。運(yùn)用簡易智力狀況檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評分[8]。MMSE評分指標(biāo)：≤9為重度癡呆，10分～20為中度癡呆，21分～26為輕度癡呆，27分～30為正常。

2 結(jié) 果

2.1 對比兩組睡眠呼吸參數(shù) 對照組的呼吸暫停低通氣指數(shù)為(3.1±1.3)，顯著低于試驗組的(31.6±13.4)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.700，P<0.001)；對照組的平均動脈血氧飽和度為(94.7±3.8)%，高于試驗組的(91.4±4.2)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.404，P<0.001)；對照組的最長呼吸暫停時間為(13.4±4.2)s，顯著低于試驗組的(57.7±20.6)s，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.322，P<0.001)；對照組的最低脈氧飽和度為(88.4±8.7)%，明顯高于試驗組的(70.9±15.4)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.411，P<0.001)；對照組的夜間呼吸事件為(34.3±6.4)次，顯著低于試驗組的(232.1±23.2)次，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=61.113，P<0.001)。 2.2 對比兩組睡眠結(jié)構(gòu) 對照組的覺醒時間為(15.3±1.3)s，明顯低于試驗組的(19.2±3.6)s，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.591，P<0.001)；對照組的N1期為(16.23±4.73)%，明顯低于試驗組的(19.34±5.46)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.209，P=0.002)；對照組的N2期為(56.14±6.07)%，明顯低于試驗組的(63.28±7.36)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.582，P<0.001)；對照組的N3期為(15.73±5.32)%，顯著高于試驗組的(8.54±1.91)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.859，P<0.001)；對照組的快速眼動睡眠期為(12.74±5.31)%，顯著高于試驗組的(9.09±2.84)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.649，P<0.001) 。

2.3 兩組病人認(rèn)知功能和嗜睡程度 對照組的MMSE評分為(29.2±3.3)分，顯著高于試驗組的(22.8±4.2)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.030，P<0.001)；對照組的ESS評分為(8.0±3.2)分，明顯低于試驗組的(15.8±4.4)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.787，P<0.001)。

3 討 論

OSAHS為夜間呼吸性障礙疾病，由血氧飽和度下降和夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂引起，可引發(fā)嚴(yán)重心血管疾病。有相關(guān)研究指出，OSAHS可與腦卒中相互誘發(fā)，OSAHS可以加重腦卒中，而腦卒中對神經(jīng)肌肉造成紊亂并引起OSAHS[9-10]。引起OSAHS的因素較多，發(fā)病機(jī)制也更為多樣化，目前被認(rèn)可的因素有以下4種：①高血壓。高血壓為腦卒中的危險誘發(fā)因素，而腦卒中又為OSAHS誘發(fā)因素之一，所以高血壓也是OSAHS的一種病理基礎(chǔ)。國內(nèi)外研究表明[11]，高血壓和呼吸暫停低通氣指數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系。②血?dú)庾兓?。頻繁的呼吸暫停引起的缺氧造成血內(nèi)高碳酸癥及腦組織缺氧性損傷，對腦神經(jīng)、血流動力學(xué)及凝血機(jī)制都有一定影響[12]。本試驗數(shù)據(jù)表明，試驗組的最低脈氧飽和度低于對照組，間接說明了血?dú)庾兓彩钦T發(fā)OSAHS的一大因素。③睡眠結(jié)構(gòu)的異常。OSAHS的覺醒時長和次數(shù)均明顯高于正常人，由暫時呼吸缺氧造成機(jī)械性刺激，對機(jī)體神經(jīng)刺激較大，使得睡眠呈片段化[13]。無規(guī)律的睡眠結(jié)構(gòu)能大大改變交感神經(jīng)的興奮閾值，易引起高血壓，從而導(dǎo)致腦卒中及猝死。所以改善睡眠結(jié)構(gòu)對OSAHS病人有很大幫助。④動脈粥樣硬化及腦缺氧應(yīng)激異常。OSAHS病人外周血C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6水平均明顯提升，相關(guān)文獻(xiàn)表明[14]，OSAHS病理嚴(yán)重程度與C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6呈正相關(guān)，即與動脈狹窄程度呈正相關(guān)[15]。

國內(nèi)外眾多研究均表明OSAHS與腦卒中有很大的關(guān)聯(lián)，兩者可以相互誘發(fā)和加劇。腦卒中伴OSAHS和不伴OSAHS的呼吸暫停低通氣、睡眠結(jié)構(gòu)、平均動脈血氧飽和度、最長呼吸暫停時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而睡眠結(jié)構(gòu)的改變對OSAHS的誘發(fā)也有很大促進(jìn)作用，臨床已明確OSAHS存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂特點(diǎn)。研究認(rèn)為，由淺轉(zhuǎn)深，再由深轉(zhuǎn)淺的反復(fù)睡眠引起病人難以入睡、淺表性睡眠或易醒[16]。腦卒中病人自身已經(jīng)存在睡眠障礙，表現(xiàn)為睡眠潛伏期加長。伴隨OSAHS病人睡眠N1和N2期增長，N3期縮短。故伴隨OSAHS的腦卒中病人比單純性腦卒中病人睡眠更混亂，加劇了腦卒中的嚴(yán)重程度。

有臨床研究表明[17]，OSAHS病人存在認(rèn)知障礙，而OSAHS對認(rèn)知障礙的表現(xiàn)在于夜間病人血液流速減慢、纖維蛋白的沉積及血小板的聚集。伴隨OSAHS的腦卒中病人進(jìn)一步因缺氧而導(dǎo)致大腦海馬杏仁核結(jié)構(gòu)的損害，加劇損害病人認(rèn)知功能。本試驗數(shù)據(jù)顯示，試驗組的MMSE得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組睡眠時間無明顯差別，但試驗組存在睡眠片段化和淺睡眠增多。試驗組的ESS評分高于對照組，同樣表明試驗組的病人睡眠質(zhì)量低于對照組。

綜上所述，腦卒中伴OSAHS比無伴OSAHS的病人睡眠結(jié)構(gòu)更為紊亂、缺氧癥狀更為嚴(yán)重，其認(rèn)知能力下降。在臨床中應(yīng)注意腦卒中病人有無伴隨OSAHS，對兼有兩種病的病人應(yīng)更加重視，盡早診斷并對癥治療，積極改善病人癥狀。

參考文獻(xiàn)：

[1] 申云霞,婁明武,張健博,等.缺血性腦卒中病人變性的磁共振波譜研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2014,30(9):1437-1439.

[2] 趙漢卓,孫錄.通心絡(luò)治療急性缺血性腦卒中繼發(fā)心臟損害50例[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(12):2597-2598.

[3] Roubille F,Fischer K,Guensch DP,et al.Impact of hyperventilation and apnea on myocardial oxygenation in patients with obstructive sleep apnea -an oxygenation-sensitive CMR study.[J].Journal of Cardiology,2016,69(2):489-494.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

[6] Aurora RN,Bista SR,Casey KR,et al.Updated adaptive servo-ventilation recommendations for the 2012 AASM Guideline: “The treatment of central sleep apnea syndromes in adults:practice parameters with an evidence-based literature reviewand meta-analyses”[J].J Clin Sleep Med,2016,12(5):757-761.

[7] Sander C,Hegerl U,Wirkner K,et al.Normative values of the Epworth Sleepiness Scale (ESS),derived from a large German sample[J].Sleep Breath,2016,20(4):1337-1345.

[8] Delsart P,Juthier F,Clough RE,et al.Prognostic significance of sleep apnea syndrome on false lumen aortic expansion in post-acute aortic syndrome[J].Ann Thorac Surg,2016,102(5):1558-1604.

[9] 楊莉,白引珠,劉艷,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥術(shù)后護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥科技,2014(z2):250.

[10] 于巧蓮,田廣水.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜征手術(shù)治療的臨床研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2014,32(4):484-486.

[11] Lira AB,de Sousa Rodrigues CF.Evaluation of oxidative stress markers in obstructive sleep apnea syndrome and additional antioxidant therapy:a review article[J].Sleep Breath,2016,20(4):1155-1160.

[12] Chung F,Memtsoudis S,Krishna RS,et al.Society of anesthesia and sleep medicine guideline on preoperative screening and assessment of patients with obstructive sleep apnea[J].Anesth Analg,2016,123(2):452-473.

[13] 涂文斌,劉常青.AUTO-CPAP 治療腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥患者的臨床觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015(5):440-441.

[14] 阿布來提·阿不都哈爾,布力布麗·巴哈提,徐佩茹,等.白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10及血管黏附因子-1在兒童阻塞性睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征中的變化及意義[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(4):274-278.

[15] Tapia IE,Kim JY,Cornaglia MA,et al.Upper airway vibration perception in school-aged children with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep,2016,39(9):1647-1652.

[16] Gong X,Huang L,Liu X,et al.Correlation analysis between polysomnography diagnostic indices and heart rate variability parameters among patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].PLoS One,2016,11(6):e0156628.

[17] Hwang D.Monitoring progress and adherence with positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea:the roles of telemedicine and mobile health applications[J].Sleep Med Clin,2016,11(2):161-171.