瞿夢(mèng)媛，胡春梅

腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類，其中缺血性最常見，是全球發(fā)病率最高的心腦血管疾病之一，其死亡率非常高，為心腦血管疾病首位[1]。老年人的致殘及死亡與卒中緊密相關(guān)，在全球尤其是我國(guó)老齡化日益嚴(yán)重的情況下，關(guān)于卒中致殘及致死的危害性日益加重，因此，對(duì)其開展防治成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)非常重要的課題[2]。目前臨床對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行診斷的方法都有一定弊端：數(shù)字減影血管造影(DSA)費(fèi)用高、創(chuàng)傷性、并發(fā)癥多、操作復(fù)雜；PET和SPECT設(shè)備昂貴、普及率低、有核輻射，臨床應(yīng)用低；磁共振耗時(shí)長(zhǎng)，易引起局部信號(hào)丟失，重癥和急癥病人不適用；多普勒超聲對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴性較高，血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)少[3]。近年來，多層螺旋CT快速發(fā)展，CT 血管成像(CT angiography，CTA)和 CT 灌注成像(CTP)已聯(lián)合用于腦卒中的檢查，其不僅能將腦血管的改變形態(tài)學(xué)直觀表現(xiàn)，更能快速、及時(shí)地從代謝和血流等方面獲取病變的生理信息，為臨床提供影像數(shù)據(jù)支持[4]。本研究探討CTA評(píng)價(jià)應(yīng)用于缺血腦組織側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血性腦卒中病人預(yù)后的效果分析，以期為缺血性腦卒中的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年8月—2015年12月收治的68例神經(jīng)內(nèi)科病人臨床資料，所有病人均診斷為缺血性腦卒中，男35例，女33例，年齡45歲～78歲(58.6歲±7.8歲)。所有病人采取CTA全腦掃描，17例病人發(fā)病時(shí)間為2 d～3 d，51例為4 d至2周；所有病人實(shí)施臨床抗凝治療，而未實(shí)施溶栓治療，其中3例病人出現(xiàn)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)，終止參與本研究，另有3例病人的掃描結(jié)果表明新出現(xiàn)了腦出血，也終止參與本研究，最終共有62例病人達(dá)到研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 無碘過敏史；無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；無甲狀腺功能亢進(jìn)史；無嚴(yán)重的肌無力史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦動(dòng)脈狹窄或閉塞；血管痙攣；檢查前接受了溶栓治療。

1.3 檢查方法

1.3.1 掃描前準(zhǔn)備 所有病人禁食4 h后，取仰臥位，定位正中線和眶耳線，利用束頭帶和楔形軟墊固定頭部，用鉛衣覆蓋病人的會(huì)陰部及胸腹部。此外，備用地塞米松磷酸鈉注射液防止出現(xiàn)碘過敏。

1.3.2 CTP掃描及圖像處理 采用日本進(jìn)口320排640層動(dòng)態(tài)容積CT(Toshiba Aqui l ion one)對(duì)所有病人頭顱進(jìn)行CT平掃，以排除病人出現(xiàn)腫瘤性病變及顱內(nèi)出血。接著進(jìn)行CTP掃描，掃描層厚0.5 mm，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s。將容積CT連接雙筒高壓注射器(ACIST公司，9900c)，各筒裝有生理鹽水(西安雙鶴藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H61020015)和碘普羅胺對(duì)比劑注射液[先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970165)]，右肘按6 mL/s的速率靜脈注射40 mL 62.35/100 mL的碘普羅胺對(duì)比劑和30 mL生理鹽水，靜脈注射和CTP同時(shí)進(jìn)行，進(jìn)行雙定位掃描。掃描參數(shù)：電壓為80 kV，電流為100 mAs，延遲時(shí)間7 s，動(dòng)脈期掃描時(shí)間11 s～34 s，間隔2 s，靜脈期掃描時(shí)間35 s～60 s，間隔5 s，總掃描時(shí)間為60 s，覆蓋面積為16 cm2。掃描完畢采用4D-Perfusion軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理，常規(guī)測(cè)量病人的灌注參數(shù)CBF、CBV、MTT、TTP以及DLY，并生成CBF、CBV、MTT、TTP及DLY的三維圖像。

1.3.3 CTA掃描及圖像處理 根據(jù)CTP的數(shù)據(jù)進(jìn)行層進(jìn)距為0.5 mm，層厚為1 mm的薄層重建，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件進(jìn)行分析，從而獲得曲面重建(curved planar reformation，CPR)圖像。按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(the North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCE)進(jìn)行狹窄程度評(píng)價(jià)：MCA的狹窄或者閉塞程度不同，引起的臨床癥狀也不同，臨床可表現(xiàn)為無癥狀，輕微癥狀及大面積梗死。本研究根據(jù)MCA的狹窄程度將病人分為輕中度狹窄組與重度狹窄或閉塞組進(jìn)行研究。其中0%～29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～100%為重度狹窄或閉塞，狹窄率的計(jì)算公式為(1-狹窄段最窄處直徑/對(duì)應(yīng)動(dòng)脈正常管徑)×100%。依照4D CTA上的MCA遠(yuǎn)端血管重建情況(與健側(cè)對(duì)照)，將側(cè)支血流狀態(tài)劃分為“減少”和“較好”。“減少”狀態(tài)表示ICA或者M(jìn)CA閉塞遠(yuǎn)端分支血管<50%；“較好”狀態(tài)表示ICA或者M(jìn)CA閉塞遠(yuǎn)端分支血管≥50%。

1.4 神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)分 依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分將病人預(yù)后分成6大類?；救河^察過程中NIHSS評(píng)分降低91%～100%；顯著進(jìn)步：評(píng)分降低46%～90%；進(jìn)步：評(píng)分降低18%～45%；零變化：評(píng)分降低或者升高在17%之內(nèi)；惡化：評(píng)分升高大于18%；死亡。

2 結(jié) 果

2.1 MCA狹窄或閉塞程度不同組間側(cè)支循環(huán)對(duì)比 納入研究的62例缺血性腦卒中病人中，輕中度狹窄組40例，男26例，女14例，有3例伴有大腦同側(cè)的前動(dòng)脈或后動(dòng)脈輕度狹窄、重度狹窄或閉塞組22例，男14例，女8例，有5例病人伴有大腦同側(cè)的后動(dòng)脈輕度狹窄，3例前后動(dòng)脈均輕度狹窄。兩組的韋利斯氏(willis)環(huán)后循環(huán)開放分別為15例和18例，開放率分別為37.50%和81.81% ，輕中度組明顯低于重度或閉塞組(χ2=12.01，P=0.000)，且輕中度組的軟腦膜吻合支開放率明顯低于重度或閉塞組(χ2=6.95，P=0.008)。詳見表1。

表1 MCA狹窄或閉塞程度不同組間側(cè)支循環(huán)對(duì)比

2.2 側(cè)支血流較好組與血流減少組全腦灌注影像結(jié)果對(duì)比 納入研究的62例缺血性腦卒中病人得到的全腦灌注影像，4D CTA結(jié)果顯示共有42例為血管狹隘或者閉塞，其中有23例血流較好，病人實(shí)施腦灌注后CBF、CBV均顯著升高(P值分別為0.012，0.018)，MTT、TTP、DLY均顯著降低(P值分別為0.025，0.002，0.003)，發(fā)生梗死概率小，預(yù)后效果較好。側(cè)支血流量減少有19例，其中有3例病人進(jìn)行溶栓治療，但是效果不理想，其中1例病人因并發(fā)癥于1個(gè)月后死亡。詳見表2。

表2 側(cè)支血流較好組與血流減少組全腦灌注影像結(jié)果對(duì)比(±s)

2.3 病人神經(jīng)功能預(yù)后情況 納入研究的62例缺血性腦卒中病人中，治療后基本痊愈11例，顯著進(jìn)步23例，進(jìn)步13例，無變化8例，惡化7例，預(yù)后良好病人占75.8%。

3 討 論

發(fā)生缺血性卒中根本原因?yàn)樾纬砷]塞或者狹窄的血管，尤其是大動(dòng)脈血管，例如MCA、ICA或者基底動(dòng)脈，導(dǎo)致近端閉塞的病人常常會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良情況[5]。作為一種可顯示顱骨內(nèi)大血管的技術(shù)，CT血管造影技術(shù)具有很好的臨床效果[6]，快速、無創(chuàng)或微創(chuàng)、普及率高、相較于MRA，血流影響少；相較于MRA，運(yùn)動(dòng)偽影少[7]。有研究人員利用金標(biāo)準(zhǔn)DSA，比較MRA和CTA發(fā)現(xiàn)，CTA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及敏感性更高，由于后循環(huán)血流比較緩慢，在血管通暢度方面，通常CTA技術(shù)好于DSA技術(shù)[8]。

當(dāng)然，臘味飯中最有年味的做法，當(dāng)屬臘味八寶飯。八寶飯多是甜味糯米飯，所謂八寶指的是杏仁、梅子、葡萄干之類的甜食。然而，咸味的臘味八寶飯，更能勾人食欲。八寶并不一定是八種食材，只是取其豐盛吉祥之意。臘味八寶飯主要采用干貨雜糧，寓意是五谷豐登，團(tuán)圓富貴。

人腦組織存活時(shí)間是由缺血嚴(yán)重性決定的，存活時(shí)間從數(shù)小時(shí)到數(shù)天不等，腦組織存活較長(zhǎng)時(shí)間則是通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)行的，該循環(huán)能將含氧血提供給腦組織，防止神經(jīng)的永久性受損，同時(shí)使得代償病變血管中的血氧供應(yīng)得到部分或完全恢復(fù)，顯著減少了缺血性腦卒中的發(fā)生率[9]。側(cè)支循環(huán)包括兩大類：原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性側(cè)支循環(huán)屬于willis環(huán)，繼發(fā)性側(cè)支循環(huán)屬于腦外代償和軟腦膜吻合支[10]。本試驗(yàn)中，MCA輕中度狹窄組的后循環(huán)開放例數(shù)明顯少于MCA重度狹窄或閉塞組，該情況的可能原因?yàn)椋簑illis環(huán)是一級(jí)側(cè)支循環(huán)，病人出現(xiàn)MCA狹窄或閉塞，經(jīng)willis環(huán)再分配，腦血流可維持灌注壓平衡，若仍無法維持正常灌注時(shí)，軟腦膜吻合支以及二級(jí)側(cè)支循環(huán)可形成[11]。健康人腦組織中血管再生的促進(jìn)及抑制因子是動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，若腦血管逐漸發(fā)生狹窄或閉塞，平衡被打破，可加速形成再生血管，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)[12]。本研究采用4D-CTA技術(shù)通過對(duì)軟腦膜吻合支的觀察，發(fā)現(xiàn)MCA輕中度狹窄組腦膜側(cè)支循環(huán)明顯少于MCA重度狹窄或閉塞組?；加袉蝹?cè)MCA狹窄或閉塞的病人，其腦血流動(dòng)力學(xué)相應(yīng)改變，建立的側(cè)支循環(huán)可平衡腦血流灌注壓。組織水平腦血流的“腦灌注”，能夠通過諸多參數(shù)描述，如MTT、CBF和CBV等。

患有單側(cè)MCA狹窄或閉塞的病人，其腦部血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，此時(shí)可通過建立側(cè)支循環(huán)達(dá)到平衡腦血流灌注壓的目的[13]。本研究中，側(cè)支血流減少病人的CBV、CBF顯著低于血流較好的病人，兩者的DLY、TTP、MTT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相比MTT，DLY和TTP能夠更加清晰地分辨出灌注正常以及異常區(qū)腦組織，這可能與全腦CTP掃描相關(guān)。作為成像評(píng)估參數(shù)，TTP對(duì)病人腦缺血情況有一個(gè)較好的反應(yīng)，但通常不單獨(dú)使用，需要與CBV、CBF相結(jié)合來評(píng)估腦梗死危險(xiǎn)情況，如果TTP出現(xiàn)延長(zhǎng)，CBV、CBF不成比例降低時(shí)，此時(shí)腦血流動(dòng)力學(xué)已發(fā)生衰竭，不可逆損傷的結(jié)果將發(fā)生在腦組織內(nèi)[14]。同樣，DLY也是成像評(píng)估參數(shù)，其可表示反應(yīng)對(duì)比劑抵達(dá)腦組織所耗的時(shí)間[15]。其中有4例處于MCA輕中度狹窄的病人兩個(gè)參數(shù)DLY、TTP發(fā)生延長(zhǎng)，其他均正常，表明這些病人處于TIA緩解期或腦缺血早期，此時(shí)的側(cè)支循環(huán)能夠維持相應(yīng)的腦灌注壓，增強(qiáng)清除腦局部微栓子的能力，進(jìn)而緩解小動(dòng)脈痙攣。

相較于以往的CT灌注，全腦CTP聯(lián)合CTA掃描的優(yōu)勢(shì)有：覆蓋范圍大，可全腦覆蓋；同時(shí)得到CTA結(jié)果，掃描時(shí)間短，避免額外對(duì)比劑注射；4D CTA能夠三維動(dòng)態(tài)展示全過程的血流狀況；與常規(guī)CTP相比，病人受輻射劑量相當(dāng)。

CTA和CTP技術(shù)聯(lián)合不僅可以清晰地了解到缺血性腦卒中病人血流動(dòng)力學(xué)的變化，且對(duì)腦側(cè)支循環(huán)的開放狀態(tài)也有更直觀的了解，這為腦卒中病因的確定、發(fā)病機(jī)制的研究以及救助病人提供了重要依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Xie W,Zhao ZH,Yang QM,et al.The efficacy of the seamless transfer of care model to apply for the patients with cerebral apoplexy in China[J].International Journal of Nursing Sciences,2015,2(1):52-57.

[2] Zou LL,Lai CW,Huang SJ.Study on application of intestinal tract functional training in prevention of constipation for cerebral apoplexy patients[J].Family Medicine,2011,67(7):1227-1238.

[4] 黎佩君,黃飚,梁長(zhǎng)虹,等.迭代重建算法CT灌注成像與CT血管造影在缺血性腦血管病中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,21(12):881-885.

[5] 吳叢琴,郭道騮,張曉路.缺血性腦卒中病人頸部血管彩色多普勒超聲檢查的臨床意義[J].山西醫(yī)藥雜志,2016,45(9):1020-1022.

[6] Leipsic J,Yang TH,Thompson A,et al.CT angiography(CTA)and diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve:results from the Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic CTA (DeFACTO) study[J].American Journal of Roentgenology,2014,202(5):989-994.

[7] 黃云華,鄭佳,陳建新,等.16層螺旋CT血管造影(CTA)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,13(7):46-48.

[8] 韓新生,裘麗紅,許予明.CTA、MRA及DSA在腦血管疾病患者臨床診斷中的意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(1):33-36.

[9] 王富鑫. 腦側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015,42(1):77-80.

[10] 汪利,李國(guó)忠.缺血性卒中與腦側(cè)支循環(huán)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(31):70-72.

[11] 張驊.側(cè)支動(dòng)脈的形成和臨床意義[J].中華高血壓雜志,2016(2):106-109.

[12] 戴宇翔,王審,李晨光,等.梗死心肌側(cè)枝血管形成與缺氧誘導(dǎo)因子-1α及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A表達(dá)水平的關(guān)系及臨床意義[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2015,22(3):305-309.

[13] 梁兵,袁芳,梁云云,等.腦血流有效灌注壓的無創(chuàng)檢測(cè)及其對(duì)急性腦梗死的臨床意義[J].中國(guó)卒中雜志,2014,9(8):638-644.

[14] 耿海洋,李松柏,關(guān)麗明,等.一站式CT灌注成像評(píng)估單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變及Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)情況[J].放射學(xué)實(shí)踐,2015(8):811-816.

[15] 劉靜紅,劉愛連,田士峰,等.低濃度對(duì)比劑結(jié)合能譜CT最佳單能量成像對(duì)膽囊動(dòng)脈的顯示能力[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2014(7):1091-1094.