肖姍姍，張思雯，劉吉偉，付 仙

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是臨床上較常見的心血管疾病，相關(guān)研究顯示UA的發(fā)病率可達(dá)0.05%以上，且近年來呈現(xiàn)上升趨勢[1]。長期的UA病情進(jìn)展，可以促進(jìn)心肌梗死發(fā)生，增加病人病死率[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床上治療UA的重要方式，可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管的再通，改善心肌缺血癥狀。但PCI術(shù)后由于缺血再灌注損傷及心臟血管微循環(huán)的障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞PCI治療術(shù)后的損傷[3- 4]。尼可地爾是用于臨床的ATP敏感鉀離子通道開放劑，特異性作用于線粒體ATP敏感性鉀通道，改善供血微循環(huán)，保護(hù)心肌細(xì)胞[5-6]。本研究選取2014年6月—2015年12月在本院進(jìn)行PCI術(shù)治療的UA病人，探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合尼可地爾治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年12月在本院進(jìn)行PCI術(shù)治療的UA病人97例進(jìn)行回顧性分析。研究組49例，男性29例，女性20例，年齡52歲～79歲(63.4歲±9.8歲)。對照組48例，男性31例，女性17例；年齡51歲～79歲(64.0歲±9.8歲)。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≤79歲；UA診斷參考美國心臟病學(xué)會(huì)/心臟病協(xié)會(huì)(ACC/ACH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷發(fā)現(xiàn)至少一處冠脈狹窄，狹窄程度>75%；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全、感染及惡性腫瘤疾病；不能耐受氯吡格雷、阿司匹林、他汀類藥物；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%或紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)Ⅳ級；對尼可地爾嚴(yán)重不耐受的病人。

1.3 治療方法 對照組在PCI治療前給予常規(guī)治療，包括抗凝、抗血小板及硝酸酯類藥物治療，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑控制血壓。觀察組術(shù)前3 d開始服用尼可地爾(南京揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20058483)，每次5 mg，每日3次，術(shù)前2 h頓服10 mg，術(shù)后繼續(xù)服用5 mg，每日3次，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)前、術(shù)后24 h的血清肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血小板平均體積的變化；對比兩組術(shù)前、術(shù)后4周的左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。統(tǒng)計(jì)分析兩組一般資料，對比兩組心率(HR)、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、收縮壓(BDP)、病程、臨床危險(xiǎn)分層、病變部位(左主干、左前降支、左回旋支)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)。

1.5 檢測方法 清晨采集空腹靜脈血，按照10 000 r/min的離心速度進(jìn)行離心分離血清，-20℃保存待測，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測cTnI、CK-MB，采用瑞士羅氏全自動(dòng)生化分析儀E170模塊進(jìn)行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司；血小板體積的檢測采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(美國雅培i2000)及試劑盒。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 研究組和對照組病人PCI術(shù)前的HR、BMI、SBP、DBP、病程、臨床危險(xiǎn)分層、病變部位、冠脈支數(shù)差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組血清cTnI、CK-MB、血小板平均體積比較 術(shù)后24 h，研究組的血清cTnI、血小板平PCI術(shù)前，研究組和對照組血清cTnI、CK-MB、血小板平均體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；均體積均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 PCI術(shù)前，兩組間LVEF、LVEDd水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周，研究組的LVEDd水平顯著低于對照組(P<0.05)，LVEF水平顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組血清cTnI、CK-MB、血小板平均體積比較 (±s)

表3 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

高脂血癥、高血壓病、吸煙等高危因素，均可以促進(jìn)UA的發(fā)生發(fā)展，特別是在年齡大于35歲的吸煙人群，UA的發(fā)病率更高，可較普通人群上升3～4倍[8]。UA是介于穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死之間的心血管疾病，由于UA具有特殊的冠狀動(dòng)脈病變特征，在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上可繼發(fā)血栓形成等，進(jìn)而導(dǎo)致臨床上UA容易進(jìn)展為心肌梗死。PCI是目前治療UA的重要手段，可以通過溶栓等治療措施促進(jìn)冠狀動(dòng)脈的再通，恢復(fù)缺血心肌細(xì)胞的供血。但長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)過程中通過局部血管擴(kuò)張擠壓作用，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞小血管的阻塞和血流灌注異常，另外阻塞血管再通后的缺血再灌注損傷也可導(dǎo)致PCI術(shù)后心肌損傷或者心功能的下降[9-10]。一項(xiàng)匯集了116例樣本量的PCI治療研究發(fā)現(xiàn)，2.5%的UA治療后可出現(xiàn)心室射血分?jǐn)?shù)的下降，而1.8%的病人PCI治療后出現(xiàn)了明顯的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的上升[11]。

尼可地爾是硝酸酯類藥物，可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，增加心肌細(xì)胞血流供應(yīng)，同時(shí)尼可地爾作為鉀離子依賴的ATP通道開放劑，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞膜內(nèi)外的鈣離子、鉀離子等的濃度差，改善冠狀動(dòng)脈的微循環(huán)，降低PCI治療后的無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[12-13]。已有研究探討了尼可地爾在冠心病、穩(wěn)定型心絞痛等治療中的效果，認(rèn)為尼可地爾可以進(jìn)一步改善心肌細(xì)胞供血，降低遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生，但在UA病人PCI治療過程中的輔助用藥臨床研究不足。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組及對照組病人的HR、BMI、SBP、DBP等指標(biāo)均無明顯差異，一方面表明兩組具有良好的可比性，另一方面排除了病變部位、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量及血壓等因素對于研究結(jié)果的干擾，體現(xiàn)了本研究的科學(xué)性。心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等是評估心肌細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)，心肌細(xì)胞膜的損傷往往伴隨著顯著的CK-MB、cTn上升，二者對于評估心肌細(xì)胞損傷及心血管疾病的臨床預(yù)后具有重要意義。PCI治療后24 h檢測病人血清可見，研究組cTnI明顯低于對照組，提示研究組UA病人的心肌細(xì)胞損傷程度較低，心肌得到了一定的保護(hù)。尼可地爾可以通過改善冠狀動(dòng)脈血管微循環(huán)，改善PCI治療后的心肌細(xì)胞血供，從而起到保護(hù)性作用。Sani等[14- 15]回顧性分析了54例UA病人的PCI治療結(jié)局，發(fā)現(xiàn)在PCI治療過程中聯(lián)合尼可地爾進(jìn)行治療可以降低術(shù)后病人心肌細(xì)胞缺血性損傷，這與本研究的結(jié)論較為一致。但需要注意的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)治療后的CK-MB下降，考慮可能與本研究的樣本量不足、臨床資料的收集偏移及血清指標(biāo)的檢測方式差異等有關(guān)。血小板體積是血小板性血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，治療后的研究組病人血小板體積明顯縮小，提示尼可地爾聯(lián)合治療對于UA病人的整體性獲益效果。左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑是評估心功能的重要指標(biāo)，治療后的研究組LEVF上升，心臟泵血能力上調(diào)，而LVEDd縮小，提示尼可地爾治療后心臟收縮功能的改善。尼可地爾可以通過穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道的開放，促進(jìn)鈣離子的內(nèi)流，進(jìn)而增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮力，改善心功能。

對于UA采用PCI治療的病人，聯(lián)合尼可地爾治療可以保護(hù)心肌細(xì)胞，提高PCI治療后病人的心功能。但本研究對于尼可地爾的臨床安全性的分析不足，存在一定的局限性。

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