王志強，李彩娟，皇巧苗

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是由于各種致心腦血管發(fā)生粥樣硬化的危險因素誘發(fā)的，其中人體內(nèi)脂質(zhì)代謝的紊亂是最主要的因素。在各種危險因素的作用下冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，從而出現(xiàn)冠脈的血流不暢、導致心肌供血不足，心肌細胞由于缺血缺氧從而產(chǎn)生了一系列臨床表現(xiàn)，以發(fā)作性胸痛為主要的臨床表現(xiàn)。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的病情危險多變，極容易發(fā)展為急性心肌梗死，甚至猝死[1]。大量研究顯示，病人冠狀動脈內(nèi)皮受到炎癥損傷、血管內(nèi)血栓的形成與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病具有明顯的相關(guān)性[2-3]。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人的血脂水平與其病情嚴重程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系[4]。因此在西醫(yī)理論及實踐中，調(diào)節(jié)病人的血脂水平、積極抗炎、穩(wěn)定粥樣斑塊能夠較好地防治冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生，阻礙或延緩其發(fā)展進程。目前臨床上阿托伐他汀已作為一種有效的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛治療藥物。

中醫(yī)理論認為，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的主要發(fā)病基礎為氣滯血瘀，因此在治療上主要采用益氣活血、

通絡止痛的原則進行治療[5]。參芍膠囊是一種根據(jù)中醫(yī)氣血相關(guān)理論而制成的，用于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛治療藥物，具有益氣活血、通絡止痛的作用。有研究顯示[6]，病人血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、氨基末端-前體鈉尿肽(NT-proBNP)的水平變化在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。本研究分析參芍膠囊與阿托伐他汀聯(lián)合治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的療效及對血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP等的影響。

1 資料方法

1.1 臨床資料 入選我院2014年9月—2016年5月收治的88冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人，按抽簽法隨機分為試驗組和對照組，每組44例。試驗組男性26例，女性18例，年齡49歲～72歲(57.2歲±3.8歲)；不穩(wěn)定型心絞痛類型：初發(fā)型11例，惡化型20例，靜息型13例；病程(5.6±2.1)年。對照組男性24例，女性20例；年齡44歲～73歲(57.4歲±3.6歲)；冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)類型：初發(fā)型13例，惡化型19例，靜息型12例；病程(5.8±1.9)年。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準。排除標準：①有嚴重的肝、腎、腦疾病病人；②合并有嚴重的心律失常、房室傳導阻滯、心功能Ⅲ級以上、縮窄性心包炎及病竇綜合征者；③存在著甲狀腺功能減退并有惡性病變傾向者；④有藥物過敏史；⑤近兩周內(nèi)接受過有關(guān)降脂、調(diào)節(jié)血液流變學藥物治療的病人。此研究中入選病人均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予阿托伐他汀鈣片(Pfizer Ireland Pharmaceuticals，國藥準字J20120050，每片10 mg)，晚餐前口服，每次20 mg，1次/日。常規(guī)西醫(yī)治療及對癥治療，包括囑病人低鹽低脂飲食，控制血壓及血糖，給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準字H20120236，每次100 mg，1次/日 )抗血小板治療。單硝酸異山梨酯片(廣東三才石岐制藥股份有限公司，批號：國藥準字H10940183，每次20 mg，2次/日)等硝酸鹽制劑抗缺血、緩解心絞痛治療、他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司，批號：國藥準字H32025391，每次12.5 mg～25 mg，2次/日)降低心肌耗氧量。試驗組在對照組常規(guī)治療及對癥治療基礎上，給予參芍膠囊(保定天浩制藥有限公司，國藥準字：Z10960062)，每粒0.25 g，口服，4粒/次，2次/日。阿托伐他汀鈣片，晚餐前口服，每次20 mg，1次/日。治療觀察時間兩組均為40 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定標準[7]顯效：臨床癥狀及相關(guān)體征得到明顯改善，心電圖檢查結(jié)果恢復正常，中醫(yī)證候積分減少>70%；有效：臨床癥狀及相關(guān)體征有所改善，心電圖檢查結(jié)果顯示部分改善，30%<中醫(yī)證候積分減少<70%；無效：臨床癥狀及相關(guān)體征均未得到改善，心電圖檢查結(jié)果顯示未改善，中醫(yī)證候積分減少<30%。

1.3.2 指標測定 于用藥前及結(jié)束時抽取病人2 mL晨起靜脈血，常規(guī)分離后于低溫環(huán)境中保存待檢。選用雅培2000型全自動生化分析儀檢測血清Hcy、hs-CRP。試劑標準品及質(zhì)控品均由中生北控生物科技股份有限公司配套提供； NT-proBNP用免疫層析檢測儀國聲生物·GSKits 1測定。試劑標準品及質(zhì)控品均由佰奧達生物科技武漢有限公司配套提供。檢測過程嚴格按照操作規(guī)程進行操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組及試驗組的臨床療效總有效率分別為72.73%、95.45%，試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組血脂及血液流變學指標比較 治療前，兩組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平及血液流變學指標比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均顯著下降，試驗組下降更為明顯(P<0.05)；兩組高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平變化不明顯(P>0.05)；兩組血液流變學指標(全血比黏度、血漿比黏度)均有明顯改善，試驗組較對照組改善顯著(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血脂及血液流變學指標比較(±s)

2.3 兩組血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP比較 治療前，兩組血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP均顯著下降，試驗組下降更為明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP比較 (±s)

3 討 論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛屬于臨床上一種常見危重癥，如未能及時采取有效治療措施，則很可能發(fā)展為急性心肌梗死，嚴重者甚至猝死。研究顯示，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人的血脂水平及血液黏滯度較正常人有異常改變，其病情嚴重程度具有明顯的相關(guān)性[8]。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作主要是在冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化基礎上，粥樣斑塊由于相關(guān)誘因發(fā)生破裂、出血引起血小板聚集，從而導致心肌細胞缺血缺氧。治療關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)病人的血脂及炎性因子水平、調(diào)節(jié)血液流變學、改善心肌供血、提高心肌細胞對缺血缺氧的耐受性，達到改善血液黏滯度、穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊、預防血栓形成的作用。

隨著對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛研究的進一步深入，大量臨床實踐及研究顯示，病人血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP的水平變化在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其可以用于對病人近期病情危險分層及預測長期預后中，通過干預血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平，有利于改善冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人的預后情況[9-10]。Hcy屬于一種反應性血管損傷性氨基酸，不參與蛋白質(zhì)的合成過程，是由蛋氨酸等含硫氨基酸在代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物。有研究表明，血清Hcy是促進冠心病病程進展的重要因素之一，血清Hcy主要通過促進體內(nèi)氧自由基的生成而損傷血管內(nèi)皮細胞；還可促進體內(nèi)氨基酸的轉(zhuǎn)甲基化作用增加細胞內(nèi)的腺苷半胱氨酸，起到促進血管內(nèi)皮細胞的凋亡并抑制其生長作用；還可促進低密度脂蛋白氧化、血小板的黏附與聚集，促進血栓形成[11]。有資料表明，hs-CRP屬于一種最敏感的人體非特異炎癥的炎性標志物，hs-CRP還具有促使機體發(fā)生炎癥反應，使冠狀動脈內(nèi)皮受到炎癥損傷，促進機體粥樣斑塊發(fā)生破裂的作用，因此血清hs-CRP水平的升高也是粥樣斑塊不穩(wěn)定的重要標志之一，且與急性心肌梗死的發(fā)生、心源性猝死呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性，血清hs-CRP水平能在一定程度上預測心血管病死亡的風險性[12]。有研究顯示，NT-proBNP屬于心肌細胞合成的一種鈉尿肽激素，屬于冠心病的一種重要的獨立危險因素，血清NT-proBNP水平與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的病情嚴重程度及進展呈明顯的正相關(guān)性，血清NT-proBNP水平可以作為判斷冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的病情嚴重程度及進展的有效指標[13]。目前臨床上對于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人，主要給予藥物進行治療，在西醫(yī)理論中，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的治療關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)病人的血脂及炎性因子水平、調(diào)節(jié)血液流變學、改善心肌供血、提高心肌細胞對缺血缺氧的耐受性。

阿托伐他汀作為有效的調(diào)脂藥物在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的治療中得到廣泛運用。相關(guān)藥理研究顯示[14]，阿托伐他汀是一種3-羥基-3甲基戊二酰輔酶(HMG-CoA)還原酶的選擇性抑制劑，主要是通過抑制體內(nèi)HMG-CoA還原酶及膽固醇在肝臟中的生物合成作用，起到降低血清中TC、TG水平的作用，還通過增加肝細胞表面LDL-C相應的受體數(shù)目增加細胞對LDL-C的攝取及分解代謝作用，降低機體LDL-C的生成，減少血清LDL-C水平，并且能在一定程度上提高血清HDL-C的水平。阿托伐他汀還能通過減少泡沫細胞的生成，減少血管痙攣的發(fā)生及炎癥反應對冠狀動脈內(nèi)皮的損傷等作用，達到改善冠狀動脈內(nèi)皮細胞功能的作用，進而穩(wěn)定冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊，延緩血栓形成。本研究結(jié)果顯示，單用阿托伐他汀鈣片等常規(guī)西醫(yī)治療的病人，其臨床療效有效率為72.73%，血清TC、TG、LDL-C水平均明顯下降，血液流變學也有所改善，血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平也明顯下降。

在中醫(yī)治療上，主要采用益氣活血、通絡止痛的原則對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的病人進行治療。相關(guān)藥理研究顯示[15]，參芍膠囊中的有效成分是白芍及人參皂苷，其中白芍主要有效成分是白芍總皂苷，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)血液流變學、抑制血小板聚集等多種作用。白芍總皂苷還具有抵抗冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人的心肌缺血狀況，起到抗高血壓的作用，能夠明顯減輕心肌細胞缺血程度，降低冠心病不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)展為急性心肌梗死的風險及改善其預后。制劑中的人參皂苷能夠促進紅細胞內(nèi)的2，3-二磷酸甘油酸產(chǎn)生起到增強組織對氧的攝取能力，改善心肌缺氧狀況，還能夠使前列環(huán)素E2與血栓素A2的比值增大，消除氧自由基，起到抑制血小板的黏附、聚集，擴張血管、抗氧化、保護心肌的作用。兩種成分聯(lián)合起效，能夠共同起到益氣活血、通絡止痛的作用，有效緩解氣虛血瘀導致胸痛、胸悶、氣短、心悸等相關(guān)臨床癥狀。

本研究為探求更有效的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛治療措施，將參芍膠囊與阿托伐他汀聯(lián)合治療，治療效果明顯優(yōu)于單獨使用參芍膠囊，對于調(diào)節(jié)血清TC、TG、LDL-C水平及改善血液流變學方面，較單用阿托伐他汀鈣片等常規(guī)西醫(yī)治療的效果顯著，這對于促進病人預后有積極作用。阿托伐他汀在提高血清HDL-C水平作用有限，但能明顯降低血清TC、TG、LDL-C水平。

參芍膠囊聯(lián)合阿托伐他汀對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人的治療效果肯定，能夠顯著降低血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平，延緩病情進展，改善預后。

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