向 珊

肩手綜合征(SHE)又稱反射性交感神經(jīng)復(fù)雜性局部疼痛綜合征，多見于腦卒中后(1～3)個月，主要臨床表現(xiàn)為肩痛、皮膚溫度升高、肌肉萎縮、手部水腫和疼痛，如治療不及時會使肩部與手部形成永久性畸形，最終使手臂喪失功能，嚴重影響病人的功能康復(fù)與生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床上對腦卒中后肩手綜合征仍然沒有特效療法，西醫(yī)多采取激素療法，主要是為了使病人的疼痛、水腫及僵硬等癥狀盡快得到緩解，但由于腦卒中病人多合并其他如糖尿病、高血壓等疾病而限制了治療效果，如會引發(fā)高血壓、應(yīng)激性胃潰瘍及血糖升高等不良事件發(fā)生[3]。中醫(yī)針灸療法與運動康復(fù)訓(xùn)練的現(xiàn)代治療方法聯(lián)合臨床治療肩手綜合征能起到一定的療效[4]。本研究探討中醫(yī)針灸聯(lián)合個性化運動康復(fù)處方對腦卒中后肩手綜合征自發(fā)性疼痛及上肢運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月—2016年12月收治的腦卒中后肩手綜合征病人90例作為研究對象，按數(shù)字表法隨機分為針灸組(n=30)、運動康復(fù)組(n=30)和聯(lián)合組(n=30)。納入標(biāo)準：符合腦卒中及肩手綜合征的診斷標(biāo)準。排除標(biāo)準：丘腦癱、頸椎病及肩周炎等，有意識障礙者；均為自愿參加并簽署知情同意書。針灸組男16例，女14例；年齡51歲～75歲(58.13歲±3.24歲)；病程1個月～3個月( 1.74個月±0.43個月)。運動康復(fù)組男17例，女13例；年齡51歲～74歲( 58.21歲±3.21歲)；病程1個月～3個月(1.73個月±0.39個月。聯(lián)合組男15例，女15例；年齡50歲～76歲(58.22歲±3.24歲)；病程1個月～3個月( 1.72個月±0.45個月)。3組性別、年齡以及病程等基線資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 針灸組給予單純針灸治療，運動康復(fù)組給予個性化運動康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合組給予針灸結(jié)合個性化運動康復(fù)訓(xùn)練，均干預(yù)3個月。

1.2.1 中醫(yī)針灸療法 病人取仰臥位，在患側(cè)肩后面墊軟枕防止肩胛骨后縮，上肢伸直置于枕頭上，手指張開伸直。用一次性針灸針進針，患肢取穴、內(nèi)關(guān)穴、尺澤穴、極泉下穴、肩髃穴、肩髎穴、曲池穴、臂臑穴、手三里穴、外關(guān)穴、合谷穴。針法：用提插瀉法針刺極泉下，使病人手部有抽動及麻脹感，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法均持續(xù)1 min針刺尺澤穴、內(nèi)關(guān)穴，不留針；病人手掌心均向下，用提插捻轉(zhuǎn)補法行1 min針刺肩髎穴、肩髃穴、曲池穴、合谷穴、臂臑穴、手三里穴以及外關(guān)穴，并留針，14 d為1個療程，連續(xù)治療兩個療程。

1.2.2 個性化運動康復(fù)處方 制定運動處方模板，根據(jù)個人基本資料制定運動處方模板；運動處方包括運動目的、選擇的運動項目、可耐受的運動強度、運動頻度、運動持續(xù)時間以及注意事項等；監(jiān)測運動的身體反應(yīng)，包括運動時心率、疲勞度、疼痛度、腫脹度；對護理人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，講解運動處方的制定原則、運動療法的內(nèi)容、運用方法及注意事項；對病人進行運動評估，收集基礎(chǔ)資料、運動測評結(jié)果及評估的不良情緒等。

心理干預(yù)根據(jù)病人心理狀況的評估結(jié)果，有針對性地與病人進行有效溝通，進行積極誘導(dǎo)干預(yù)，緩解焦慮情緒，安慰并鼓勵病人樹立康復(fù)信心，使病人積極主動參與康復(fù)治療。

進行康復(fù)運動時保持正確的體位，腕關(guān)節(jié)背屈，指導(dǎo)病人伸直手指并外展，將一楔形軟枕墊于肩胛骨下，囑病人取仰臥位，健側(cè)臥前伸位，患側(cè)上肢伸直、支撐，病人掌心向肩胛骨和健側(cè)前伸位；患側(cè)臥位，上肢保持伸直，掌心向健側(cè)并肩胛骨前伸，且擺放體位時需注意避免腕屈曲；對病人進行一對一運動訓(xùn)練指導(dǎo)，進行搭橋、床上起坐訓(xùn)練、定時變換體位、坐位起立訓(xùn)練及Bobath握手訓(xùn)練等；向心纏繞手指法：采用線繩進行向心纏繞手指，先由遠端開始逐漸向拇指進行近端纏繞，并同時需纏繞其他手指，在指甲處纏繞成1個小環(huán)開始，而后迅速用力從近端開始纏繞到指根部至無法再纏為止，均將每根手指纏1遍后再纏手，在掌指關(guān)節(jié)處纏繞成1個小環(huán)開始，拇指內(nèi)收并纏繞，纏繞掌指關(guān)節(jié)由近端到達拇指根部直至腕關(guān)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]評價上肢自發(fā)性疼痛，病人根據(jù)自身的感覺在視覺模擬尺上的相應(yīng)位置標(biāo)出疼痛程度，0端代表無痛，10端代表最強烈的疼痛。②采用Fugl-Meyer評估量表(FMA)評價上肢運動功能[6]，總分66分，分數(shù)越高說明上肢運動功能越好。③采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評價日常生活能力[7]，生活能自理為100分；60分以上為生活基本可自理；40分～60分為生活偶需幫助；20分～40分為生活需要一定程度的幫助；20分以下為生活完全需要幫助。④于干預(yù)前后測定病人的水腫程度，先將患側(cè)手放入裝滿水的容器中，水面浸至腕橫紋處，并記錄排出水的體積，再將健側(cè)手放入裝滿水的容器中，測量排出水的體積，患側(cè)手腫體積=患側(cè)手排出水的體積-健側(cè)手排出水的體積[8]，每次測量3次取平均值。

1.4 療效標(biāo)準[9]顯效：上肢自發(fā)性疼痛、水腫癥狀均消失，患肢肌肉無萎縮且活動功能恢復(fù)正常；有效：上肢自發(fā)性疼痛、水腫癥狀均有一定程度緩解，患肢的肌肉萎縮不明顯且活動功能輕度受限；無效：上肢自發(fā)性疼痛、水腫的癥狀沒有明顯變化，患肢的肌肉進行性加重萎縮且活動嚴重受限。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析，采用χ2檢驗分析計數(shù)資料，采用t檢驗分析計量資料。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組病人干預(yù)前后VAS評分及水腫程度比較 3組干預(yù)前VAS評分及水腫程度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)后聯(lián)合組VAS評分及水腫程度均明顯低于針灸組和運動康復(fù)組(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組干預(yù)前后VAS評分及水腫程度比較 (±s)

2.2 各組病人干預(yù)前后FMA及MBI評分比較 3組干預(yù)前FMA及MBI評分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但干預(yù)后聯(lián)合組FMA及MBI評分均明顯高于針灸組和運動康復(fù)組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組干預(yù)前后FMA及MBI評分比較(±s)

2.3 各組病人肩手綜合征的治療有效率比較 聯(lián)合組肩手綜合征的治療有效率為86.67%，明顯高于針灸組60.00%及運動康復(fù)組63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組病人肩手綜合征的治療有效率比較

3 討 論

腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制目前仍不十分清晰，一般認為腦卒中后肩手綜合征是由于傳入神經(jīng)與交感神經(jīng)耦聯(lián)所形成的惡性循環(huán)，引發(fā)患肢增強血管痙攣反應(yīng)并增高交感神經(jīng)興奮性，從而使局部組織出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致手腕部出現(xiàn)水腫、疼痛，而局部水腫又使神經(jīng)營養(yǎng)障礙加劇，手部水腫繼發(fā)患側(cè)上肢水腫，使肩部軟組織缺血、缺氧，引起病人肩部疼痛[10]。

本研究探討中醫(yī)針灸聯(lián)合個性化運動康復(fù)處方對腦卒中后肩手綜合征自發(fā)性疼痛及上肢運動功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后聯(lián)合組VAS評分及水腫程度均明顯低于針灸組和運動康復(fù)組，干預(yù)后聯(lián)合組FMA及MBI評分均明顯高于針灸組和運動康復(fù)組，聯(lián)合組肩手綜合征的治療有效率明顯高于針灸組及運動康復(fù)組。

腦卒中肩手綜合征屬中醫(yī)“痿癥”“痹癥”的范疇，中醫(yī)認為病機是“氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻”，由于卒中后病人往往氣血流通不暢，且津液無法輸布，這導(dǎo)致病人容易氣虛血瘀，經(jīng)脈閉阻，不通則易引發(fā)疼痛，且因痹阻時間較長，使肢體關(guān)節(jié)得不到津液氣血的濡養(yǎng)，便會有腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮以及肢體萎軟等癥狀出現(xiàn)[11]。針灸能調(diào)節(jié)患肢血流，使肩部及手部的經(jīng)絡(luò)、氣血疏通，從而使疼痛反應(yīng)減輕，已成為在治療肩手綜合征的綜合療法中不可或缺的一部分[12]。針刺的刺激可使患肢的周圍及中樞神經(jīng)保持一個正常的興奮與抑制過程，而感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)受到阻滯，使末梢神經(jīng)的興奮降低，并提高其痛閾促進血液循環(huán)，使致病物質(zhì)積聚、缺血缺氧等導(dǎo)致的疼痛得到緩解，緩解上肢自發(fā)性疼痛，調(diào)節(jié)氣血及消除水腫[10]。而個體化運動康復(fù)處方制定出了因時、因人、因病的一種康復(fù)運動處方，有助于臨床療效的發(fā)揮[13]。向病人進行心理干預(yù)，安撫病人不安、緊張及焦慮的情緒，有助于增強病人康復(fù)信心，向病人及家屬進行健康宣教，有助于病人積極配合康復(fù)運動訓(xùn)練，提高康復(fù)效果，促進康復(fù)[14]。康復(fù)運動治療可使病人的上肢關(guān)節(jié)活動度得到維持并擴大，刺激伸肌活動性，向心纏繞手指的方法使遠端肢體壓力增加的同時促進靜脈回流，改善患肢血液循環(huán)，并使其交感神經(jīng)的緊張性得到改善，緩解疼痛并消除水腫[15]。

中醫(yī)針灸聯(lián)合個性化運動康復(fù)處方能有效緩解腦卒中后肩手綜合征病人上肢自發(fā)性疼痛，減輕水腫程度，改善上肢運動功能，干預(yù)治療效果顯著。

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