黃 麗

冠心病具有發(fā)病突然、發(fā)病率及死亡率高的特點，是臨床上常見的心血管疾病[1]。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、心絞痛，還伴有不同程度的惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱等癥狀，若未及時采取有效的治療，可逐漸發(fā)展為急性心肌梗死，嚴(yán)重的可導(dǎo)致病人死亡[2]?；A(chǔ)研究表明，發(fā)病機制為冠狀動脈血管發(fā)生病變，使血管出現(xiàn)阻塞，從而導(dǎo)致心肌處于缺血缺氧的狀態(tài)，無法滿足正常代謝需求，心絞痛是冠心病的常見并發(fā)癥，給病人的生活健康帶來嚴(yán)重的影響[3]。緩解臨床癥狀，減少疼痛的發(fā)作次數(shù)，緩解疾病的發(fā)展，減少死亡率是治療的關(guān)鍵[4]。單硝酸異山梨酯是治療該病常用的藥物，是一種硝酸酯類抗心絞痛藥物，生物利用度較高，半衰期長，可有效改善病人的心絞痛臨床癥狀，恢復(fù)心肌血流供應(yīng)。隨著研究的不斷深入，在西醫(yī)治療上聯(lián)合中成藥治療，可提高臨床療效?；钛痧鰷啥喾N中藥材制成，具有活血化瘀、 益氣通絡(luò)止痛的功效。本研究旨在探討活血逐瘀湯聯(lián)合單硝酸異山梨酯用于冠心病心絞痛的臨床評價及其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2016年3月我院的90例冠心病心絞痛病人。均符合冠心病心絞痛中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：胸悶、胸痛、氣短、怠倦乏力、苔白；至少1支冠狀動脈主支或分支腔狹窄≥50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：配合研究者；無重度高血壓；無凝血機制異常病人；無心律失常；心肝腎功能無異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期病人；過敏體質(zhì)；依從性差；免疫系統(tǒng)障礙；嚴(yán)重心律失常、心肌梗死；患有精神疾病。本研究家屬及病人均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可，按抽簽法分為兩組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡31歲～70歲(57.92歲±4.05歲)；病程5個月至8年(4.97年±2.47年)；穩(wěn)定型心絞痛23例，不穩(wěn)定型心絞痛22例；合并糖尿病11例，血脂異常19例，高血壓病15例。試驗組男26例，女19例；年齡30歲～70歲(56.08歲±4.12歲)；病程6個月至8年(5.02年±2.35年)；穩(wěn)定型心絞痛25例，不穩(wěn)定型心絞痛20例；合并糖尿病13例，血脂異常18例，高血壓病14例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括降壓、吸氧、調(diào)脂、擴張劑、血管緊張素、阿司匹林等治療，嚴(yán)重的給予低分子肝素等治療。對照組在此基礎(chǔ)上，采用單硝酸異山梨酯(規(guī)格：20 mg；魯南貝特制藥有限公司；批號：20141208)治療，每次20 mg，溶于5%葡萄糖溶液250 mL中進行靜脈輸注，每日1次。試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)治療上，采用活血逐瘀湯聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療，單硝酸異山梨酯用藥同對照組，活血逐瘀湯組方：黨參12 g，黃芪20 g，桃仁10 g，浙貝母10 g，白術(shù)8 g，木香8 g，枳殼8 g，赤芍8 g，桔梗8 g，柴胡5 g，川芎10 g，丹參5 g，檀香120 g，延胡索12 g，甘草6 g，白芍12 g。水煎至400 mL，分早晚兩次服用，每日一劑。兩組治療療程均為40 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)水平，血管內(nèi)皮功能指標(biāo)包括一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、內(nèi)皮素(ET)水平，血脂包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，觀察兩組臨床療效。

1.3.1 指標(biāo)檢測 采用彩色多普勒超聲于兩組治療前后檢測LVESV、LVEDV、LVEF。分別于兩組治療前后采集靜脈血，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NO水平；采用放射免疫分析法檢測ET、NOS水平，試劑盒為北方生物制品研究所及南京建成生物工程研究所。采用邁瑞B(yǎng)S-800M全自動血生化分析儀檢測TC、TG、LDL-C、HDL-C。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床癥狀完全消失，心電圖顯示正常，心絞痛發(fā)生次數(shù)降低80%為顯效；臨床癥狀及心電圖顯示明顯改善，心絞痛次數(shù)降低50%～80%為有效；臨床癥狀及心電圖無變化為無效。

1.3.3 不良反應(yīng) 對病人心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)等進行定期檢測，并對不良反應(yīng)進行記錄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標(biāo)對比 兩組治療前LVEF、LVESV、LVEDV水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組LVEF水平均升高，LVESV、LVEDV水平降低，且試驗組改善程度更顯著(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)對比(±s)

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)對比 兩組治療前NO、NOS、ET水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組NO、NOS水平均升高，ET水平均降低，且試驗組改善程度更顯著(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)對比(±s)

2.3 兩組血脂水平對比 兩組治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均降低，HDL-C水平差異均升高，且試驗組改善程度更顯著(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血脂水平對比 (±s) mmol/L

2.4 兩組臨床療效對比 試驗組總有效率為88.89%，對照組總有效率為68.89%，試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效對比 例(%)

2.5 不良反應(yīng) 治療期間試驗組未見頭痛等不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)1例頭痛，2例面紅，均癥狀輕微自行恢復(fù)。

3 討 論

冠心病心絞痛是臨床上常見的心腦血管疾病，冠狀動脈狹窄除外，生活習(xí)慣、飲食、家族史、吸煙、酗酒也是該病的發(fā)病因素[7]。發(fā)病人群多為老年人，隨著時間的變化以及社會老齡化的發(fā)展，該病的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢。國內(nèi)外研究表明[8]，血管內(nèi)皮功能與冠心病之間存在密切的關(guān)系，其可促進血小板激活，使血小板聚集，導(dǎo)致血栓形成。單硝酸異山梨酯是治療冠心病心絞痛的首選藥物，其作用機制為釋放NO，擴張血管，松弛平滑肌，減少回心血量，使心臟負(fù)荷減輕，還可改善微循環(huán)，恢復(fù)血流灌注，使血氧供需平衡，可有效改善病人的疼痛次數(shù)[9]。本研究顯示，對照組病人采用單硝酸異山梨酯治療后，臨床癥狀、血管內(nèi)皮功能均較治療前得到改善。說明單硝酸異山梨酯在治療冠心病心絞痛疾病中具有一定的療效。但以往大量研究表明，該藥物可導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭痛、耐受等不良反應(yīng)，對治療療效造成影響?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，于單硝酸異山梨酯基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療可明顯提高療效，更有利于疾病的控制[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病心絞痛屬于“胸痹”的范疇，與肝、腎、心脾具有密切的聯(lián)系，氣機不暢、 胸陽痹阻、心血瘀阻、閉塞不通為本虛，氣滯、痰濁、血瘀為標(biāo)實，可致血流不通、瘀阻心脈，臨床以益氣通絡(luò)、活血化瘀為治療之契機[11]?；钛痧鰷械狞h參、黃芪能夠補氣養(yǎng)血、固表；桃仁能夠活血祛瘀；浙貝母能夠化痰清熱、寬胸理氣；黨參、白術(shù)具有健脾益氣之效；枳殼能夠破氣、行痰；赤芍能夠行瘀、止痛；木香、檀香可行氣消結(jié)[12-13]。柴胡可和解表里、疏肝；川芎能夠活血行氣、歸肝，適用于冠心病心絞痛；丹參能夠活血祛瘀；延胡索是活血化瘀、行氣止痛之妙品，尤以止痛效果顯著；甘草能夠益氣補中，緩急止痛，調(diào)和諸藥；白芍可養(yǎng)血柔肝、緩中止痛。諸藥合用，可有效緩解病人的心絞痛癥狀，達(dá)到活血化瘀、瘀滯得消、胸痹心痛自止的功效[14]。藥理學(xué)研究表明，丹參能夠強心、加強心肌收縮力，有效改善病人的心功能；擴張血管，增加血流量，預(yù)防血栓；快速清除壞死心肌，減輕瘀血；保護肝臟，促進肝循環(huán)[15]。延胡索具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，可保護缺血心肌[16]。本研究顯示，采用單硝酸異山梨酯聯(lián)合活血逐瘀湯治療的病人臨床癥狀、心功能改善、血脂及治療療效顯著優(yōu)于采用單獨單硝酸異山梨酯治療的病人。說明了中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效提高治療療效，可改善病人的心絞痛，保護心功能。觀察兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，采用聯(lián)合治療的病人未出現(xiàn)頭痛等不良反應(yīng)，采用單獨單硝酸異山梨酯治療的病人出現(xiàn)1例頭痛、2例面紅，癥狀較輕，自行恢復(fù)，未對治療造成影響。說明了中西醫(yī)聯(lián)合治療能夠有效降低病人的不良反應(yīng)，安全性較高。

國內(nèi)外研究表明，血管內(nèi)皮功能與是冠心病的始動因素，冠心病病人的NO、NOS水平顯著低于正常人，ET-1水平高于正常人[17]。NO、NOS、ET-1均是血管內(nèi)皮細(xì)胞因子，NO、ET是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的重要物質(zhì)[18]。NO具有強效舒張作用，可抑制血小板活化聚集，減少抗氧自由基，減少血管內(nèi)皮損傷，能夠抗粥樣硬化，若NO水平出現(xiàn)異常降低，表明內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，血管壁容易被血小板黏附，引發(fā)血栓[19]。NOS是NO合成中的關(guān)鍵因子。ET-1具有強效持久的收縮血管作用，加重心肌負(fù)擔(dān)，促進冠狀動脈粥樣硬化，其可作為診斷冠心病的敏感性指標(biāo)[20]。在本研究中，采用聯(lián)合活血逐瘀湯治療的病人NO、NOS、ET-1水平均顯著優(yōu)于單獨單硝酸異山梨酯治療的病人。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠更進一步調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮因子，改善血管內(nèi)皮功能，從而治療冠心病心絞痛。

活血逐瘀湯聯(lián)合單硝酸異山梨酯用于冠心病心絞痛的臨床療效顯著，能夠緩解心絞痛癥狀，改善心功能，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮因子，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能。

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