楊天舒，周 華，宋曉龍，蔡 婉，楊 濤，瞿惠燕

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是臨床常見的急危重癥。與其他器官不同，MI后心臟沒有再生心肌細胞的能力來修復受損組織，因此具有完整舒縮功能的心肌細胞壞死或凋亡后，其原來的位置上會病理性重構形成瘢痕組織，造成缺血性損傷，導致心功能下降。盡管現(xiàn)行的各種療法旨在減少損傷程度，但瘢痕的減少和心肌細胞的再生卻是傳統(tǒng)療法無法解決的。干細胞治療的發(fā)展為臨床治療MI帶來了新的機遇。干細胞是具有自我復制能力和多向分化潛能的細胞群，在一定條件下可誘導分化為心肌細胞[1]。骨髓間充質(zhì)干細胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)是骨髓基質(zhì)中除造血干細胞外的另一類干細胞，具有自我更新、分化增殖和多向分化潛能的特點，且具有取材方便、自身移植無免疫排斥反應等優(yōu)勢，可能成為一種理想的治療心肌損傷的移植細胞[2]。目前應用中藥誘導干細胞分化治療心血管研究多集中在中醫(yī)藥對 BMSCs 體外增殖及誘導分化方面，體內(nèi)干預BMSCs 移植治療方面報道較少[3]。本研究是對中藥干預骨髓干細胞治療心肌梗死大鼠體內(nèi)實驗療效的薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 研究類型 實驗性隨機對照試驗和半隨機對照試驗，發(fā)表語種為中文或英文。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase及其他中醫(yī)藥相關期刊數(shù)據(jù)庫，檢索日期均為建庫時至 2017年11月。以“干細胞”和“心?！焙汀爸兴幹委煛焙汀皠游飳嶒灐睘殛P鍵詞、主題詞搜索，輔以人工檢索。

1.3 文獻納入標準 研究類型：隨機對照或半隨機對照試驗，無論其是否使用盲法。研究對象： 造模成功的心肌梗死大鼠模型。干預措施： 實驗組為中藥方劑加骨髓間充質(zhì)干細胞治療，對照組為生理鹽水或等量培養(yǎng)基治療。中藥可為自擬中草藥方或中成藥，劑量不限。結局指標： 反映心臟功能的心臟超聲，左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)。

1.4 排除標準 實驗為非體內(nèi)實驗，實驗對象為細胞等其他動物，而非大鼠。測量結局指標不包含超聲檢查。干細胞種類非骨髓間充質(zhì)干細胞。1.5 主要結局指標 左心室射血分數(shù)、左心室短軸縮短率。

1.6 發(fā)表偏倚 分析對潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖進行分析。

1.7 敏感性分析 依照排除方法學對質(zhì)量低下的文獻進行敏感性分析。此外，失訪或缺失的計數(shù)資料視為治療失敗，對其進行敏感性分析。

1.8 納入文獻質(zhì)量評價 參考2010年動物實驗研究報告指南(Animal Research： Reporting： In Vivo Experiments Guidelines，ARRIVE)[4]，由兩位研究者對所有文獻分別獨立進行評價，如有不同意見，通過討論或征求第三位研究人員的意見來解決。質(zhì)量評定標準： ①隨機分配方法； ②分配方案隱藏； ③選擇性報告研究結果； ④意向性分析(ITT 分析)。針對每一項研究結果，對上述 4條內(nèi)容做出“是”(低度偏倚) 、“否”( 高度偏倚) 和“不詳”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判斷[5]。

1.9 統(tǒng)計分析 使用 Cochrane 協(xié)作組提供的Revman5.3軟件，采用卡方檢驗各臨床試驗異質(zhì)性。若異質(zhì)性檢驗，亦稱同質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學意義，Meta分析選用固定效應模型；如果存在異質(zhì)性差異，選擇隨機效應模型分析。計數(shù)資料采用計算其95%可信區(qū)間(CI)及比值比(OR)或相對危險度(RR)或率差(RD)；對于計量資料，當各臨床試驗采用同一度量標準方法時，使用加權均方差(WMD)及其 95%CI，當測量方法不同或使用不同的測量單位，則采用標準均差(SMD) 和 95% CI[6]。

2 結 果

2.1 納入研究基本特征 對檢索到的文獻仔細閱讀全文，剔除不符合納入標準的文獻，最終納入8篇文獻進行研究[7-14]。所有文獻研究均采用中文進行發(fā)表，研究地點均為中國大陸，所有文獻均提及試驗中為隨機對照分組。8篇文獻均為專業(yè)學術論文，納入7項研究均為隨機對照實驗，但提及盲法的只有一篇[8]。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.2 Meta分析結果

2.2.1 LVEF 7項研究[7-13]報道了LVEF，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.000 01，I2= 95%)，采用隨機效應模型，分析結果顯示：實驗組和對照組LVEF變化量差異有統(tǒng)計學意義[MD = 16.70，95%CI(10.46，22.95)，P< 0.000 01]，表明中藥干預骨髓間充質(zhì)干細胞治療心肌梗死大鼠LVEF療效明顯優(yōu)于對照組。詳見圖1。

圖1 兩組LVEF變化的森林圖

對納入研究制作漏斗圖分析其發(fā)表偏倚性，LVEF的漏斗圖不呈漏斗狀[7-13]，由于應用中藥方劑種類、劑量的不同以及療程的不同，異質(zhì)性較大，說明發(fā)表偏倚比較大。詳見圖2。

圖2 兩組LVEF偏倚分析漏斗圖

2.2.2 FS 6項研究[8-12，14]報道了FS，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.000 01，I2= 95% )，采用隨機效應模型，分析結果顯示：實驗組和對照組在FS變化量上差異有統(tǒng)計學意義[MD=15.39，95%CI(11.26，19.52) ，P<0.000 01]，即在心功能(FS)上實驗組療效明顯優(yōu)于對照組。詳見圖3。

圖3 兩組FS的森林圖

3 討 論

Orlic等[15]于2001年首次將其用于小鼠急性心肌梗死和心力衰竭的治療，證實骨髓干細胞可促進心肌新生，改善血供和心功能，降低死亡率。目前評價干細胞效果的方法有很多，分別從組織細胞學、形態(tài)學、心功能等不同的角度和環(huán)節(jié)對療效進行評價。實驗證明自體骨髓干細胞移植可促進新生血管的形成，并在局部微環(huán)境刺激下向心肌樣細胞分化，產(chǎn)生耦聯(lián)，參加心室重構[16]。超聲心動圖作為一種評價左室重構和心功能的重要手段，與心導管等其他方法相比，具有無創(chuàng)、安全、簡便、可重復檢查等優(yōu)勢。大量實驗研究表明多種中藥對干細胞的定向分化有調(diào)控作用[17-18]，補腎活血中藥含藥血清亦能促進干細胞在體外增殖等，這些研究為骨髓間充質(zhì)干細胞及心肌細胞的研究提供了依據(jù)[19]。有關中藥干預干細胞的臨床試驗較少，因此本研究搜集中藥干預干細胞治療心肌梗死大鼠的研究，分析動物實驗的成功因素，總結其有效性及未來在臨床應用中的可行性[20]。

本研究采用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法，從大鼠的心臟功能(LVEF、FS)方面評估了中藥干預骨髓間充質(zhì)干細胞治療心肌梗死的能力。與對照組相比，中藥干預骨髓間充質(zhì)干細胞能有效提高大鼠的心功能。8篇文獻采用不同中藥方劑，出現(xiàn)頻率較高的中藥為人參、丹參等。人參中主要活性成分為人參皂苷，其對許多疾病(如免疫力低下、心腦血管疾病)及免疫力均有良好的改善作用。因而研究人參是否能促進干細胞的增殖已成為熱點[21]。丹參具有祛瘀止痛、清心安神、活血通經(jīng)的功效，臨床常作為活血化瘀類中藥制劑，用于治療心絞痛、心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病以及神經(jīng)性疾病、肝炎及肝纖維化等[22]。丹參具有抑制氧自由基、改善微循環(huán)的作用[23]。干細胞與丹參共同促進局部血管新生及對梗死區(qū)微環(huán)境的改善作用及在改善心功能方面具有協(xié)同作用[24]。因此，中藥干預骨髓間充質(zhì)干細胞治療心肌梗死有明顯臨床意義。

本研究所納入的文獻是基于動物實驗的基礎研究，無規(guī)范的實驗設計和質(zhì)量評價標準，加之納入的文獻大部分為非盲法檢測，結果可能出現(xiàn)測量性偏倚，評價結論僅供參考。另外，本研究所納入的文獻均是基于動物實驗的基礎研究，由于基礎研究的自身特殊性，目前尚缺乏規(guī)范的動物實驗Meta分析的方法學研究，建立并不斷完善細胞實驗研究文獻檢索和質(zhì)量評價體系，規(guī)范動物實驗研究的實驗設計，增強其科學性、實用性及與臨床研究的可比性是目前亟待解決的問題。

中藥干預干細胞可以有效提高大鼠的心功能，對進一步開展在體動物實驗研究及臨床研究有指導意義。但受納入研究質(zhì)量所限，本研究結論尚需更多高質(zhì)量的研究加以驗證[25]。

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