葉榮菊 王凱

上海市第四康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，上海 201900

腦卒中與冠心病有著相似的危險因素，藥物或手術(shù)治療配合完善軀體、心理及康復(fù)一體的綜合治療，可改善患者預(yù)后[1]。運(yùn)動是心腦血管疾病康復(fù)的核心部分，以有氧運(yùn)動為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效改善心肌、腦組織氧供，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，低中強(qiáng)度的運(yùn)動負(fù)荷較適合該類患者，但最新研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動的效果更為理想[3]。因此，設(shè)計(jì)本研究分析有氧運(yùn)動強(qiáng)度對患者體質(zhì)與日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，研究方案由院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象為2015年7月至2017年9月我科收治患者。選擇標(biāo)準(zhǔn)：1）參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)明確腦卒中合并冠心病診斷[4]；2）心臟康復(fù)危險度分層處于低危或中危[5]；3）坐位平衡＞2級能完成踏車訓(xùn)練；4）對研究知情同意。180例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為高強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組、對照組各60例。3組患者年齡、性別、腦卒中類型、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心肺功能評估

患者干預(yù)前均接受心肺功能運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）評估，使用K4b2心肺運(yùn)動測試訓(xùn)練系統(tǒng)（意大利COSME公司），德國MOTOmed viva2型上下肢運(yùn)動訓(xùn)練器，囑患者坐于功率車上，空載踏車熱身5 min后休息3 min，而后佩戴心電、血壓監(jiān)護(hù)及通氣面罩等采集裝置，開始評估。評估參數(shù)：初始功率設(shè)定為5W，此后以15 W/min速率遞增，患者以50～60轉(zhuǎn)/min速率進(jìn)行踏車運(yùn)動，直至心電圖、血壓監(jiān)測達(dá)到癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)終止指征和（或）患者出現(xiàn)胸痛、乏力、呼吸困難等不適癥狀時，終止評估并記錄峰值功率（PP），即患者所能達(dá)到的最大運(yùn)動負(fù)荷[6-7]。

1.3 訓(xùn)練方案

患者均接受常規(guī)內(nèi)科藥物治療與康復(fù)干預(yù)，包括腦卒中肢體運(yùn)動功能鍛煉、心臟康復(fù)訓(xùn)練以及物理治療等，常規(guī)康復(fù)干預(yù)每周5次，每次持續(xù)1～2 h。在此基礎(chǔ)上，高強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組患者接受以CPET評估結(jié)果為指導(dǎo)的有氧運(yùn)動訓(xùn)練，囑患者在放松及熱身5 min后，德國MOTOmed viva2型上下肢運(yùn)動訓(xùn)練器行功率踏車訓(xùn)練，高強(qiáng)度組有氧運(yùn)動強(qiáng)度為80% PP，每次訓(xùn)練10組，每組3 min，組間休息1 min，共計(jì)40 min，每周訓(xùn)練3次；中強(qiáng)度組有氧運(yùn)動強(qiáng)度為60% PP，其余同高強(qiáng)度組。3組患者康復(fù)干預(yù)均持續(xù)12 周，每次訓(xùn)練時，若出現(xiàn)不適癥狀立即終止[8]。

1.4 指標(biāo)分析

分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后，檢測3組患者峰值攝氧量、無氧閾以及最大代謝當(dāng)量[9]等有氧代謝指標(biāo)、體質(zhì)指標(biāo)體重、腰圍及體質(zhì)量指數(shù)（BMI），并運(yùn)用Barthel指數(shù)[10]評價其日常生活能力變化。

表1 3組患者有氧代謝能力指標(biāo)變化比較（x±s）

表2 3組患者體質(zhì)指標(biāo)變化比較（x±s）

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有氧代謝能力變化

12周后3組峰值攝氧量、無氧閾、最大代謝當(dāng)量均較干預(yù)前上升；高強(qiáng)度組干預(yù)12周后各項(xiàng)有氧代謝能力指標(biāo)均高于中強(qiáng)度組、對照組，中強(qiáng)度組各項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 體質(zhì)和日常生活能力變化

3組患者干預(yù)12周后體重、BMI均較干預(yù)前下降，Barthel指數(shù)升高；高強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組干預(yù)12周后腰圍均較干預(yù)前下降；高強(qiáng)度組干預(yù)12周后體重、BMI均低于、Barthel指數(shù)均高于中強(qiáng)度組、對照組，中強(qiáng)度組腰圍低于對照組，Barthel指數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，缺乏體力活動是腦卒中與冠心病的共同危險因素，而體力活動的缺乏可進(jìn)一步導(dǎo)致心肺功能適應(yīng)性下降，形成惡性循環(huán)鏈，影響患者健康狀態(tài)與生活質(zhì)量[11]。因此，在腦卒中合并冠心病的治療中，運(yùn)動康復(fù)鍛煉有著重要性與必要性。

心腦血管疾病的康復(fù)運(yùn)動形式包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性訓(xùn)練等，其中有氧運(yùn)動是最為基礎(chǔ)也是最為有效的運(yùn)動形式，但在實(shí)際臨床工作中，腦卒中合并冠心病患者往往合并肢體運(yùn)動功能障礙與心肺功能不全，對于該類患者而言，如何控制運(yùn)動強(qiáng)度并提高心肺有氧運(yùn)動耐力，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[12-13]。既往出于安全因素考慮，有氧運(yùn)動多以低、中強(qiáng)度為主[14]。但是，最新研究發(fā)現(xiàn)，開展高強(qiáng)度、間歇性有氧運(yùn)動，在增加最大攝氧量、提高左室心肌功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方面發(fā)揮了更為顯著的作用[15]。一直以來，高強(qiáng)度有氧運(yùn)動對于體質(zhì)狀態(tài)較差且心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險較高的腦卒中、冠心病患者，是運(yùn)動禁區(qū)[16]。本研究結(jié)果顯示在嚴(yán)格監(jiān)控下完成高強(qiáng)度、間歇性有氧運(yùn)動，能夠更為明顯地提高患者峰值攝氧量、無氧閾以及最大代謝當(dāng)量。有研究顯示，患者最大代謝當(dāng)量每增加1 MET，其校正死亡風(fēng)險可下降12%，且最大代謝當(dāng)量超過9 METs者，其死亡風(fēng)險較最大代謝當(dāng)量不足4 METs者降低可達(dá)61%[17]。有氧代謝能力指標(biāo)的顯著改善，意味著高強(qiáng)度組患者運(yùn)動能力明顯改善，心腦血管疾病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險得到有效控制。與此同時，高強(qiáng)度組患者體質(zhì)指標(biāo)及Barthel指數(shù)亦較中強(qiáng)度組明顯改善，也在一定程度上印證了高強(qiáng)度、間歇性有氧運(yùn)動的安全性與有效性。我們設(shè)計(jì)的每組3 min、間隔1 min的高強(qiáng)度運(yùn)動，患者訓(xùn)練依從性較好，有氧代謝能力提升后往往伴隨著肥胖、不良生活習(xí)慣等危險因素的糾正以及日常生活自理能力的恢復(fù)[18]，也有助于患者生活質(zhì)量與生存質(zhì)量的改善。

簡言之，高強(qiáng)度、間歇性有氧運(yùn)動能夠更為明顯地改善患者預(yù)后質(zhì)量，是一種值得關(guān)注與推廣的康復(fù)干預(yù)方案。

[1] LEE D, PATE R R, LAVIE C J, et al. Leisure-time running reduces all-cause and cardiovascular mortality risk[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(5)： 472-481.

[2] GOESSLER K, BUYS R, CORNELISSEN V A. Low-intensity isometric handgrip exercise has no transient effect on blood pressure in patients with coronary artery disease[J]. J Am Soc Hypertens, 2016, 10(8)： 633-639.

[3] 李擎, 楊堅(jiān), 范利, 等. 監(jiān)控下持續(xù)靶強(qiáng)度有氧運(yùn)動對腦卒中合并冠心病患者有氧代謝能力和體質(zhì)指標(biāo)的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 , 2016, 31(2)： 183-188.

[4] MANN S, BEEDIE C, JIMENEZ A. Differential effects of aerobic exercise, resistance training and combined exercise modalities on cholesterol and the lipid prof i le： review, synthesis and recommendations[J]. Sports Med, 2014, 44(2)： 211-221.

[5] CHOMISTEK A K, HENSCHEL B, ELIASSEN A H, et al.Frequency, type, and volume of leisure-time physical activity and risk of coronary heart disease in young women[J].Circulation, 2016, 134(4)： 290-299.

[6] 孫海文, 呂曉寧, 周家興,等. 一種12周心肺運(yùn)動訓(xùn)練方法對青年男性心肺功能的影響作用[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志, 2016(6)：422.

[7] BILLINGER S A, ARENA R, BERNHARDT J, et al. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors[J].Stroke, 2014, 45(8)： 2532-2553.

[8] PATTYN N, COECKELBERGHS E, BUYS R, et al. Aerobic interval training vs. moderate continuous training in coronary artery disease patients： a systematic review and metaanalysis[J]. Sports Med, 2014, 44(5)： 687-700.

[9] LAVIE C J, ARENA R, SWIFT D L, et al. Exercise and the cardiovascular system[J]. Circ Res, 2015, 117(2)： 207-219.

[10] 陳淼, 王海嶸, 潘曙明. 卒中評分系統(tǒng)在急性缺血性腦卒中評估中的應(yīng)用及淺析[J]. 臨床誤診誤治, 2014, 27(1)：15-17.

[11] CHU P, GOTINK R A, YEH G Y, et al. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome： A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur J Prev Cardiolog, 2016,23(3)： 291-307.

[12] 張峰, 吳毅. 運(yùn)動療法對心腦血管疾病的康復(fù)作用[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2007, 29(12)：856-858.

[13] MOORE S A, HALLSWORTH K, JAKOVLJEVIC D G, et al.Effects of community exercise therapy on metabolic, brain,physical, and cognitive function following stroke： a randomized controlled pilot trial[J]. Neurorehabil Neural Repair, 2015, 29(7)：623-635.

[14] SHERWOOD A, BLUMENTHAL J A, SMITH P J, et al.Effects of exercise and sertraline on measures of coronary heart disease risk in patients with major depression： results from the SMILE-II randomized clinical trial[J]. Psychosom Med, 2016,78(5)： 602-609.

[15] 吳自強(qiáng),謝志泉,周培毅,等.運(yùn)動訓(xùn)練對老年冠心病患者左心室舒張功能的影響[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(6)：447-449.

[16] DEIJLE I A, VAN SCHAIK S M, VAN WEGEN E E H, et al.Lifestyle Interventions to Prevent Cardiovascular Events After Stroke and Transient Ischemic Attack[J]. Stroke, 2017, 48(1)：174-179.

[17] WESTON K S, WISL?FF U, COOMBES J S. Highintensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease： a systematic review and metaanalysis[J]. Br J Sports Med, 2014, 48(16)： 1227-1234.

[18] MARZOLINI S, TANG A, MCILROY W, et al. Outcomes in people after stroke attending an adapted cardiac rehabilitation exercise program： does time from stroke make a difference?[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(6)： 1648-1656.