李秋芬 王慶玉 張麗

臨城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北臨城 054300

椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）是臨床常見(jiàn)病、高發(fā)病，其發(fā)生發(fā)展與動(dòng)脈粥樣硬化、交感神經(jīng)障礙、體液因子變化、血液流變學(xué)異常等多種因素有關(guān)，隨著我國(guó)人口老齡化加劇、居民生活習(xí)慣改變及社會(huì)工作壓力的增加，近年來(lái)VBI 患病率呈上升趨勢(shì)[1]。鑒于VBI 反復(fù)發(fā)作的眩暈、惡心、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、復(fù)視等癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量造成的嚴(yán)重影響，近年來(lái)臨床愈發(fā)重視該病的診斷與治療，其中，經(jīng)顱多普勒超聲、多層螺旋CT成像等技術(shù)對(duì)于VBI的診斷效能已得到廣泛認(rèn)可[2]。本文就近年來(lái)VBI治療措施的發(fā)展總結(jié)如下。

1 治療原則

VBI的發(fā)生機(jī)制包括椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化、血液成分及血液流變性改變、椎動(dòng)脈起源變異/發(fā)育不良、微栓子形成等，上述病理生理改變均可導(dǎo)致微血管痙攣、外周血管阻力增加、組織器官血流灌注量下降，進(jìn)而引發(fā)VBI相關(guān)臨床癥狀[3]。因此，VBI的西醫(yī)治療原則為解除動(dòng)脈痙攣、改善腦組織微循環(huán)、提高腦組織供氧，以改善和恢復(fù)腦細(xì)胞功能，降低眩暈等癥狀發(fā)作頻次與嚴(yán)重程度[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為，VBI屬“眩暈病”范疇，該病病變?cè)从诟?、脾、腎，故治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)為主。

2 藥物治療

2.1 鈣離子拮抗劑

以鹽酸氟桂利嗪膠囊為代表的鈣離子拮抗劑是當(dāng)前臨床常用的治療藥物，該類(lèi)藥物可在進(jìn)入血腦屏障后選擇性阻斷鈣離子內(nèi)流，發(fā)揮擴(kuò)張腦血管、改善腦組織及前庭供血作用；同時(shí)，鈣離子拮抗劑在阻斷5-羥色胺（5-HT）釋放過(guò)程中也扮演著重要角色，可進(jìn)一步解除腦血管痙攣，達(dá)到治療目的[6]。有學(xué)者將鹽酸氟桂利嗪用于75例VBI患者的治療，患者臨床總有效率達(dá)到93.33%且椎基底動(dòng)脈供血情況得到明顯改善，印證了該類(lèi)藥物理想的改善腦組織微循環(huán)作用[7]。

2.2 H1受體激動(dòng)劑

H1受體激動(dòng)劑屬組胺類(lèi)藥物，可在抑制血小板聚集、擴(kuò)張椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的同時(shí)，預(yù)防血栓形成并大幅提升心腦循環(huán)及周?chē)h(huán)血流量，一項(xiàng)藥理學(xué)研究顯示，H1受體激動(dòng)劑還可促使前庭、耳蝸血流量增加，有效控制內(nèi)耳性眩暈癥狀[8]。作為H1受體激動(dòng)劑的代表藥物，倍他司汀在VBI的治療中得到了廣泛應(yīng)用，且在與丹參注射液、銀杏葉提取物注射液的對(duì)比中，倍他司汀表現(xiàn)出了更為迅速的起效速度以及更為理想的治療效果[9]。

2.3 前列腺素E1

作為一種廣泛存在于體內(nèi)的生物活性物質(zhì)，前列腺素E1類(lèi)藥物在糖尿病神經(jīng)病變、心腦血管疾病的治療中備受關(guān)注，其改善血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)效應(yīng)也已得到一致肯定[10]。通過(guò)抑制血栓烷A2（TXA2）釋放，前列腺素E1能夠有效調(diào)節(jié)血小板釋放、抵抗血小板聚集、降低血液粘稠度，從而逆轉(zhuǎn)VBI進(jìn)程。臨床研究顯示，經(jīng)前列腺素E1治療2周后，83例VBI患者臨床總有效率達(dá)到93.98%，顯著高于接受銀杏葉提取物治療的75.90%[11]。

2.4 血栓烷抑制劑

以?shī)W扎格雷鈉為代表的血栓烷抑制劑常用于急性血栓性腦梗死和腦梗死伴運(yùn)動(dòng)障礙的治療，該類(lèi)藥物可通過(guò)抑制TXA2釋放、促進(jìn)前列環(huán)素（PGI2）生成，達(dá)到擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集目的，對(duì)于腦組織能量代謝的改善以及腦內(nèi)微循環(huán)的調(diào)節(jié)均具有積極作用[12]。一項(xiàng)小樣本對(duì)照研究表明，接受奧扎格雷鈉治療的52例VBI患者臨床總有效率達(dá)到92.31%，而同期接受丹參注射液治療的51例患者，其臨床總有效率僅為70.59%，顯現(xiàn)出該類(lèi)藥物在VBI治療中的確切作用[13]。

2.5 中藥制劑

多數(shù)研究均指出，單純應(yīng)用中藥治療難以有效緩解急性期癥狀，故中藥常作為西藥的輔助治療[14]。半夏白術(shù)天麻湯、滋陰熄風(fēng)湯、澤瀉湯、補(bǔ)中益氣歸脾湯與西藥聯(lián)合應(yīng)用，均被證實(shí)較單純給予西藥的療效更為理想，其中，半夏白術(shù)天麻湯可明顯改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，滋陰熄風(fēng)湯可有效緩解患者眩暈、心悸、失眠等臨床癥狀，而澤瀉湯、補(bǔ)中益氣歸脾湯分別在地抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血壓水平方面發(fā)揮了重要作用[15]。除丹參、銀杏葉提取物注射液外，天眩清、血塞通、疏血通注射液也是當(dāng)前臨床常用的VBI輔助治療藥物，上述藥物可分別通過(guò)提高椎基底動(dòng)脈血流速度、擴(kuò)張腦血管、改善血液流變學(xué)等機(jī)制，強(qiáng)化西藥治療效果、改善患者臨床癥狀[16]。

有學(xué)者對(duì)血虛血滯、夾痰上擾型患者在鹽酸川穹嗪靜脈注射的基礎(chǔ)上，予益氣活血、清熱化痰、溫通經(jīng)絡(luò)藥材組方，2個(gè)治療周期結(jié)果顯示，患者臨床總有效率達(dá)到97.4%，而僅接受西藥注射的患者，其臨床總有效率不足90%[17]。此外，亦有學(xué)者將益紅抗腦栓膠囊口服與針灸療法配合，治療VBI性眩暈總有效率達(dá)到87.5%[18]。

3 非藥物治療

3.1 手術(shù)治療

3.1.1 椎動(dòng)脈重建術(shù) 既往觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于藥物保守治療效果不佳的患者而言，行椎動(dòng)脈重建術(shù)不失為一項(xiàng)理想的選擇，其本質(zhì)為VBI生理代償機(jī)制不足的人為補(bǔ)充，而目的在于移植或重建椎動(dòng)脈，以恢復(fù)椎動(dòng)脈灌注、糾正動(dòng)脈供血不足。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，椎動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合重建能夠在保證小腦組織供血的基礎(chǔ)上，取得良好的遠(yuǎn)期療效[19]；亦有學(xué)者將這一方法用于老年VBI患者的治療，患者預(yù)后質(zhì)量較為理想[20]。與此同時(shí)，V1～V3段椎動(dòng)脈狹窄均適合枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈環(huán)椎部吻合，進(jìn)一步拓寬了這一術(shù)式的適應(yīng)范圍。

3.1.2 椎動(dòng)脈減壓術(shù) 椎動(dòng)脈減壓術(shù)主要包括橫突孔切開(kāi)減壓與鉤椎關(guān)節(jié)切除，其中，前者適合橫突孔狹窄變形或動(dòng)脈壁增厚、軟組織壓迫及椎動(dòng)脈牽拉所致VBI，后者的適應(yīng)證以鉤椎關(guān)節(jié)肥大所致椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)壓迫、痙攣、狹窄為主。亦有學(xué)者在椎動(dòng)脈減壓術(shù)的基礎(chǔ)上提出椎間融合或椎管擴(kuò)大成形術(shù)方案，以同時(shí)保持頸椎穩(wěn)定、解除脊髓壓迫或緩解頸椎管狹窄[21]。需要注意的是，該術(shù)式操作難度偏高且適應(yīng)證較為狹窄，目前臨床應(yīng)用尚不廣泛且相關(guān)報(bào)道較為缺乏。

3.1.3 支架成形術(shù) 支架成形術(shù)是當(dāng)前臨床最為常用的VBI手術(shù)治療方案，其治療思路主要為：通過(guò)將球囊或擴(kuò)張性支架置入椎動(dòng)脈狹窄部位以通暢管腔血流、改善臨床癥狀。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照分析結(jié)果顯示，與單純藥物治療相比，支架成形術(shù)的短期療效并不明顯，考慮與后循環(huán)血管?chē)?yán)重狹窄有關(guān)，而1個(gè)月后，接受支架成形術(shù)治療的患者，其總有效率達(dá)到95.83%，此時(shí)對(duì)照組總有效率僅為89.19%且治療6個(gè)月后再住院率亦較高[22]，印證了支架成形術(shù)在恢復(fù)總體腦循環(huán)、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面的積極意義。

3.1.4 椎動(dòng)脈外膜剝離術(shù) 除椎動(dòng)脈重建、椎動(dòng)脈減壓、支架成形外，椎動(dòng)脈外膜剝離術(shù)也有著小范圍應(yīng)用，其治療機(jī)制主要基于一項(xiàng)體外研究：椎動(dòng)脈冰凍切片示，其含肽能神經(jīng)主要分布于外膜區(qū)域，而縮血管肽能神經(jīng)對(duì)血管支配能力的增強(qiáng)被認(rèn)為是引發(fā)血管痙攣、狹窄繼而導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足的重要原因。有學(xué)者將這一術(shù)式應(yīng)用于臨床，取得了93.18%的近期總體有效率[23]，但這一術(shù)式的遠(yuǎn)期療效與安全性仍有待驗(yàn)證。

3.2 針灸治療

針灸治療VBI在臨床上已經(jīng)取得了肯定的療效與進(jìn)展，當(dāng)前常用的針灸治療策略主要包括：1）毫針療法：有學(xué)者采取針灸補(bǔ)瀉法，取百會(huì)、曲池等穴，就該療法與腦路通口服治療的效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，接受毫針療法者，其臨床癥狀緩解率達(dá)到93.33%，而對(duì)照組治療總有效率僅為16.67%，其優(yōu)勢(shì)在于，針刺風(fēng)池、天柱、夾脊穴可延緩椎基底動(dòng)脈高流速型血流速度、加快低流速型血流速度，從而促使血流速度趨向正常狀態(tài)[24]。2）穴位注射：一項(xiàng)對(duì)照研究就天麻素注射液聯(lián)合氟桂利嗪頸椎橫突孔穴位注射、氟桂利嗪口服治療VBI的效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，研究組患者臨床癥狀明顯改善且總有效率超過(guò)95%，顯現(xiàn)出穴位注射優(yōu)越的治療效果[25]。3）小針刀：小針刀可通過(guò)切割、剝離局部肌肉、肌腱及韌帶攣縮病灶，達(dá)到疏通氣血、松解肌肉痙攣的效應(yīng)。有學(xué)者于頸部枕下三角區(qū)選取穴位陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)行數(shù)次縱向剝離松解，使60%的VBI患者臨床癥狀基本消失，且僅有12.7%的患者對(duì)小針刀治療無(wú)反應(yīng)[26]。

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