趙赟 楊向東

1.山東大學醫(yī)學院，濟南 250000；2.山東大學齊魯醫(yī)院腎內科，濟南 250000

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）伴發(fā)心血管病患病率高[1]。作為一種腎臟替代治療方式，維持性血液透析可通過體外循減輕腎臟負擔，避免病情進展與腎功能持續(xù)性惡化，而在血液透析期間，為維持良好的循環(huán)狀態(tài)、預防血栓性疾病、減少炎癥反應，絕大多數(shù)情況下需應用抗凝劑，但抗凝劑用量不足或超量可能引發(fā)患者血栓形成或出血風險上升[2]。因此，了解CKD患者維持性血液透析前后凝血功能變化特點，對于指導抗凝劑的精確調整有著重要意義。為此，本研究選取83例CKD患者及60名健康體檢者進行了前瞻性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年2月至2017年2月83例接受維持性血液透析CKD患者，納入觀察組，患者均經(jīng)臨床及病理檢查，參照2006年美國CKD及透析臨床實踐指南明確診斷[3]，排除合并肝臟疾病者以及血液系統(tǒng)疾病者。CKD患者每次透析時間4 h，每周透析3次，透析參數(shù)：血流量180～300 mL/min，透析流量500 mL/min。每次透析前靜脈推注3000 IU低分子肝素，透析期間以1000 IU/h持續(xù)泵入低分子肝素，透析結束前2 h停止泵入[4]。同時選取60名健康體檢者，納入對照組。觀察組男47例，女36例，年齡28～71歲，平均（45.58±9.62）歲；對照組男35名，女25名，年齡26～73歲，平均（46.05±9.71）歲。兩組受試者年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者均知情同意并簽署同意書。

1.2 檢查指標

分別于觀察組患者透析前、透析后，以及對照組受試者入組次日，抽取其晨起空腹肘靜脈血5 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，以3000 r/min離心，留取血漿，使用ACL-9000全自動血凝分析儀（美國Beckman Coulter公司）以及7150型全自動生化分析儀（日本日立公司）對其常規(guī)凝血指標、凝血因子進行檢測[5]。其中，常規(guī)凝血指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）及血小板計數(shù)（PLT）；凝血因子包括FV：C、FⅦ：C、FⅧ：C、FX：C 及 FⅪ ：C。

1.3 統(tǒng)計學方法

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，性別以（n）表示，采用χ2檢驗，年齡、常規(guī)凝血指標、凝血因子等計量資料以（x±s）表示，組間比較及組內比較均采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)凝血指標

觀察組透析前后PT、FIB均高于對照組，其PLT均低于后者（P＜0.05）；與透析前相比，觀察組透析后PT、DD下降，TT上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 凝血因子

觀察組透析前后 FⅦ ：C、FⅧ ：C、FX：C、FⅪ ：C 均高于對照組（P＜0.05）；與透析前相比，觀察組透析后FⅦ ：C、FⅧ ：C、FX：C 上升，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表2。

表1 兩組受試者常規(guī)凝血指標比較（x±s）

表2 兩組受試者凝血因子比較（x±s）

3 討論

血液凈化技術的持續(xù)發(fā)展使CKD患者生存時間得以明顯延長，但維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率仍處于較高水平，多數(shù)學者認為，這一現(xiàn)狀的產生原因與CKD患者的高凝狀態(tài)有關[6-7]。腎臟血流量減少、血液瘀滯、組織缺血缺氧、血小板激活、血管內皮損傷等病理因素均被認為是引發(fā)CKD患者高凝狀態(tài)的主要原因[8]。

此次研究就CKD患者維持性血液透析前后凝血功能的變化進行了檢測，結果顯示，患者透析前循環(huán)中血液即處于高凝狀態(tài)，并表現(xiàn)為PT延長、FIB升高與PLT下降，其機制可能為：1）機體內抗凝物質伴隨著大量蛋白尿流失，此時低蛋白血癥刺激肝臟代償性合成凝血因子，從而引發(fā)凝血、纖溶系統(tǒng)及血小板功能紊亂，導致循環(huán)及腎臟局部血液高凝[9]；2）血液循環(huán)高凝狀態(tài)往往伴隨著腎小球內凝血亢進，這一病理生理改變一方面可造成毛細血管內血栓形成、腎組織缺血，另一方面也可促使腎組織固有細胞增殖、炎癥細胞浸潤及細胞外基質積聚，進而引發(fā)并加劇蛋白尿、腎功能減退、腎小球硬化，形成惡性循環(huán)[10-11]。有學者對不同臨床分期CKD患者凝血功能進行了檢測，結果顯示，早期CKD患者已存在明顯凝血功能異常，隨著CKD分期增加，患者促凝物質水平逐漸升高，且抗凝血因子減少程度與腎功能惡化程度具有正相關性，說明CKD患者的潛在血流動力學紊亂狀態(tài)，以及較高的靜脈血栓、高凝甚至心血管疾病發(fā)生風險[12]。

通過透析前后凝血功能的檢測，可以發(fā)現(xiàn)，雖然CKD患者血液透析治療后PT有所下降，但仍高于對照組，且其DD明顯下降、TT顯著延長，說明維持性血液透析不僅未能糾正患者凝血、纖溶紊亂狀態(tài)，還造成繼發(fā)性纖溶風險上升甚至出現(xiàn)血栓前凝血狀態(tài)[13]，原因與透析過程中血液與透析膜的直接接觸所引發(fā)的內源性及外源性凝血途徑同時激活有關[14]，因此本研究觀察組透析后FⅦ：C、FⅧ：C、FX：C上升。此外，上述凝血因子激活至FIB被凝血酶酶解為纖維蛋白單體的過程亦可反映內源、外源凝血的共同途徑激活，此時與凝血酶有高親和力的纖維蛋白可誘導局部血凝塊形成，甚至因血凝塊形成過度引發(fā)廣泛性血栓栓塞[15-16]。因此，可以認為，維持性血液透析可造成CKD患者血栓形成傾向加劇，使患者同時面臨出血性疾病與血栓性疾病的雙重威脅。

近年來，臨床愈發(fā)注重CKD患者維持性血液透析期間凝血功能的監(jiān)測，且有研究指出，抗凝方案不當、肝素用量不足、血液高凝狀態(tài)、高脂飲食等因素均可增加患者透析后凝血發(fā)生風險[17-18]。首先應注重CKD患者維持性血液透析期間凝血功能的監(jiān)測，針對其凝血功能變化調整抗凝與透析方案，其次，需早期評估患者出血、血栓風險因素，識別高?；颊卟⒂枰灶A防性干預，以期盡可能減少血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生風險，在保證血液透析效果的同時，提高治療安全性。

[1] ZHANG Y, MEI C L, RONG S, et al. Effect of the combination of hemodialysis and hemoperfusion on clearing advanced glycation end products： a prospective, randomized, two-stage crossover trial in patients under maintenance hemodialysis[J].Blood Purif, 2015, 40(2)： 127-132.

[2] YE M, LIU Y, ZHOU L, et al. Spontaneous Left Renal Subcapsular Hematoma and Right Hip Hematoma in a Hemodialysis Patient： A Case Report and Review of the Literature[J]. Blood Purif, 2016, 42(2)： 100-103.

[3] CHEN Y, ABBATE M, TANG L, et al. L-Carnitine supplementation for adults with end-stage kidney disease requiring maintenance hemodialysis： a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr, 2014, 99(2)： 408-422.

[4] 陳江華, 何強, 徐瑩. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認識與防治[J]. 中華腎臟病雜志, 2005, 21(2)：117-118.

[5] NWEKE C, MARTIN E, GEHR T, et al. Differences in coagulation in clotting of vascular access in hemodialysis patients[J]. Hemodial Int, 2015, 19(2)： 323-329.

[6] ZAGHLOUL A, BUKHARI T, BAJUAIFER N, et al.Thrombosis in Hemodialysis Patients; Their Association with Tissue Factor and Tissue Factor Pathway Inhibitor[J]. Intern Med, 2015, 5(183)： 2.

[7] 郭曉青.維持性血液透析患者透析期間心律失常的臨床分析[J].中華保健醫(yī)學雜志,2009,11(3)：219-221.

[8] WAGNER S, APETRII M, MASSY Z A, et al. Oxidized LDL, statin use, morbidity, and mortality in patients receiving maintenance hemodialysis[J]. Free Radic Res, 2017, 51(1)： 14-23.

[9] FADEL F I, ELSHAMAA M F, ABDEL-RAHMAN S M, et al.Coagulation, thrombophilia and patency of arteriovenous fi stula in children undergoing haemodialysis compared with healthy volunteers： a prospective analysis[J]. Blood Coagul Fibrinolysis,2016, 27(2)： 190-198.

[10] 孫雪峰. 血液透析過程中抗凝治療的并發(fā)癥[J]. 中國血液凈化,2007, 6(8)：444-445.

[11] YUZHE H, KAMIJO Y, HASHIMOTO K, et al. Serum sulfatide abnormality is associated with increased oxidative stress in hemodialysis patients[J]. Hemodial Int, 2015, 19(3)：429-438.

[12] MA L, XIA C, SUN X, et al. The effects of oral acetylsalicylic acid on blood fl uidity and infusion speed in the cancer patients with PICC[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2017, 65(1)： 11-22.

[13] MARSEN T A, BEER J, MANN H, et al. Intradialytic parenteral nutrition in maintenance hemodialysis patients suffering from protein-energy wasting. Results of a multicenter,open, prospective, randomized trial[J]. Clin Nutr, 2017, 36(1)：107-117.

[14] 李克鵬. 重癥合并急性腎損傷患者血液透析早期濾器凝血相關因素的研究[J]. 中國急救醫(yī)學, 2016, 36(5)：434-438.

[15] GUBENSEK J, LOLIC M, PONIKVAR R, et al. D-dimer levels in maintenance hemodialysis patients： High prevalence of positive values also in the group without predisposing diseases[J]. Hemodial Int, 2016, 20(2)： 198-203.

[16] LI L, CUI T L, LI X, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Combined with Haemoperfusion in an End-stage Renal Disease Patient with Liver Cirrhosis-related Refractory Portal Hypertensive Variceal Bleeding： A Case Report[J]. West Indian Med J, 2015, 64(4)： 452.

[17] BROPHY D F, CARL D E, MOHAMMED B M, et al.Differences in coagulation between hemodialysis and peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int, 2014, 34(1)： 33-40.

[18] PASCH A, BLOCK G A, BACHTLER M, et al. Blood calcif i cation propensity, cardiovascular events, and survival in patients receiving hemodialysis in the EVOLVE Trial[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2017, 12(2)： 315-322.