廖家齊 先見

重慶市墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶 408300

腰硬聯(lián)合麻醉是蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合阻滯技術(shù)，廣泛用于腹部、盆腔及下肢手術(shù)，不僅解決了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯感覺阻滯平面難以控制、作用時間短難以滿足時間長手術(shù)的需要、阻滯平面過高低血壓發(fā)生率高的缺點，而且減少了單純硬膜外阻滯的局部麻醉藥的用量，減少了局麻藥中毒及阻滯不完全的發(fā)生率[1-3]。傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉常采用盲探技術(shù)進(jìn)行穿刺，根據(jù)患者的解剖標(biāo)志定位及穿破黃韌帶的落空感定位硬膜外腔，其穿刺的難易程度與患者解剖標(biāo)志的清晰程度有關(guān)[4-5]。老年患者、肥胖患者、脊柱退行性病變等使患者的解剖標(biāo)志改變等不僅增加了穿刺的難度也增加了患者圍麻醉期并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床麻醉，因而本研究將探討超聲引導(dǎo)定位在肥胖患者腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用，為肥胖患者椎管內(nèi)麻醉技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

行腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)患者80例，年齡25～50歲，ASAI～I(xiàn)II級，體重指數(shù)（body mass index, BMI）≥ 30kg/m2，隨機分組，A組BMI（33.6±2.7）kg/m2，B組（33.2±3.0）kg/m2，兩組年齡、性別比、BMI相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組（超聲組，n=38例）在超聲引導(dǎo)下行腰硬聯(lián)合麻醉，B組（傳統(tǒng)穿刺組，n=42例）采用傳統(tǒng)穿刺法。排除脊柱外傷骨折、脊柱畸形、腰椎間盤突出癥、嚴(yán)重腰背痛病史患者、血小板異常、凝血功能異常、局部穿刺部位感染、局麻藥過敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、全身性感染行疾病、高血壓病II級以上、休克患者、腹內(nèi)壓增高以及精神病等不能配合的患者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前處理、清醒入室處理相同。兩組患者均取側(cè)臥位，屈膝屈髖頭低位。A組患者采用二維超聲診斷儀（Mylab one，意大利百盛公司）進(jìn)行定位。選用頻率為2～5HZ的凸頭，在骶椎水平，探頭與脊柱平行縱向掃描，先確定S1水平，然后向頭側(cè)移動掃描確定L5、L4-5、L3-4、L2-3、L1-2水平，圖像中椎板結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為高回聲鋸齒狀圖像，椎板間隙則為鋸齒狀結(jié)構(gòu)之前的間隙，根據(jù)椎板間隙的圖像質(zhì)量選擇穿刺間隙，確定所選間隙兩側(cè)棘突，測量兩側(cè)棘突到皮膚距離，并測量棘突間隙處黃韌帶到皮膚距離、判斷穿刺針進(jìn)針方向，于探頭中點處皮膚上標(biāo)記，將探頭旋轉(zhuǎn)90度，垂直于脊柱縱軸，定位所選間隙兩側(cè)棘突，做標(biāo)記，其連線即為脊柱縱軸中線。由探頭中點標(biāo)記向脊柱縱軸中線做標(biāo)記，交點則為所選間隙正中入路的穿刺點。B組患者由穿刺的麻醉醫(yī)生采用傳統(tǒng)的定位方法定位（兩側(cè)髂嵴兩點連線與脊柱的交點即為L3-4間隙或L4棘突），于皮膚上標(biāo)記，并根據(jù)自己的穿刺經(jīng)驗進(jìn)行穿刺操作。確定穿刺點后，兩組均由同一麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點使用1%利多卡因局麻逐層浸潤。A組使用無菌超聲薄膜包裹探頭，以穿刺點為探頭中心進(jìn)行掃描進(jìn)行實時連續(xù)超聲引導(dǎo)下穿刺，當(dāng)穿刺針到達(dá)黃韌帶時，退出穿刺針芯連接含有生理鹽水和氣泡的玻璃注射器，邊進(jìn)邊測試壓力，當(dāng)穿破黃韌帶有落空感時，超聲下可見硬膜外間隙有高回聲的穿刺針，則確定穿刺成功，記錄穿刺針的進(jìn)針深度，置入腰麻針，觀察見到腦脊液流出后，給予0.5%鹽酸羅哌卡因3mL，拔出硬膜外導(dǎo)管經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管，拔出穿刺針并妥善固定導(dǎo)管。B組根據(jù)穿刺針抵達(dá)黃韌帶阻力增加穿破黃韌帶阻力消失來判斷穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔，置入腰麻針，見腦脊液回流則穿刺成功。若連續(xù)穿刺3次不成功則改為全麻并排除。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者定位時間（超聲或操作者放置于患者背部至定位結(jié)束）、穿刺時間（局部麻醉開始至蛛網(wǎng)膜下腔給藥的時間）、總操作時間（消毒時間至患者改為仰臥位的時間）、一次穿刺成功率（一次穿刺到達(dá)硬膜外腔的比例）、平均穿刺次數(shù)、穿刺針進(jìn)針深度、穿刺過程中并發(fā)癥、術(shù)后頭痛、腰痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺情況比較

兩組穿刺針進(jìn)針深度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組定位時間和總操作時間長于B組，但穿刺時間及平均穿刺次數(shù)明顯短于B組患者且A組一次穿刺成功例數(shù)也明顯高于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者穿刺情況比較

2.2 兩組穿刺過程中及術(shù)后頭痛、腰痛的發(fā)生情況

B組出血4例、神經(jīng)損傷1例、神經(jīng)異感8例、頭痛4例、腰痛10例；A組出血、腰痛各1例。穿刺及術(shù)后并發(fā)癥A組明顯低于B組，且神經(jīng)異感和腰痛的發(fā)生率與B組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好、肌松效果完善，麻醉平面及阻滯時間易于調(diào)控，局麻用藥少等優(yōu)點廣泛用于腹部及下肢的各類手術(shù)[8-9]。臨床上腰硬聯(lián)合麻醉常在盲探操作下進(jìn)行，穿刺的成功率和操作者的臨床經(jīng)驗有關(guān)[10-11]。但盲探穿刺技術(shù)并不能保證硬膜外穿刺間隙及穿刺深度，尤其是對于肥胖患者[12-13]。肥胖患者腰背部脂肪增厚，棘突和髂嵴等骨性標(biāo)志觸摸不清，增加了盲探穿刺的難度，增加穿刺的風(fēng)險和并發(fā)癥，最終導(dǎo)致穿刺的失敗[14]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲也逐漸用于麻醉神經(jīng)阻滯、中心靜脈穿刺、椎管內(nèi)麻醉等[15-16]。超聲引導(dǎo)下的麻醉穿刺不僅可以明確穿刺間隙、穿刺路徑和進(jìn)針的角度、深度，而且可以實時引導(dǎo)穿刺針減少穿刺過程中血管、神經(jīng)、組織等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

本研究中A組采用超聲引導(dǎo)定位使穿刺方向、深度和角度始終在中心聲束平面內(nèi)，實現(xiàn)了可視化、精確化的操作，使穿刺過程變得更加直觀，因而減少了穿刺時間和平均穿刺例數(shù)并且提高了一次穿刺成功率。而且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可以有效的減少對血管神經(jīng)、硬脊膜以及周圍骨質(zhì)的損傷，減少了出血、神經(jīng)損傷、神經(jīng)異感、頭痛、腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了麻醉的安全性有效性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)定位不僅可減少肥胖患者腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺時間、穿刺次數(shù)，提高一次穿刺的成功率，而且可以減少患者穿刺過程中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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