王迎 徐曉雯 張凌云

聊城市東昌府人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東聊城 252000

宮頸機(jī)能不全可導(dǎo)致宮頸形態(tài)異常，是妊娠中晚期常見(jiàn)的流產(chǎn)、早產(chǎn)原因，其發(fā)病機(jī)制與宮頸損傷、雌激素暴露、人工流產(chǎn)等多種因素有關(guān)[1]。20世紀(jì)50年代起，有學(xué)者將宮頸環(huán)扎術(shù)用于宮頸機(jī)能不全的治療，在改善妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后方面發(fā)揮了積極作用[2-3]。目前臨床對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征進(jìn)行討論的文獻(xiàn)并不多[3]。因此本研究就宮頸機(jī)能不全孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

93例單胎妊娠宮頸機(jī)能不全孕婦，手術(shù)指征參照2014年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的指南[4]，病史指征：既往有≥1次與無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張相關(guān)的孕中期胎兒丟失病史；緊急指征：妊娠中期無(wú)明顯誘因發(fā)生進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張。病史指征組（n=49）及緊急指征組（n=44），入組孕婦未見(jiàn)胎膜早破、胎盤(pán)早剝、無(wú)宮內(nèi)感染。

兩組孕婦均接受McDonald宮頸環(huán)扎。完善實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防性應(yīng)用，靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮。行硬膜外麻醉，使用金屬導(dǎo)尿管探測(cè)膀胱附著最低點(diǎn)，于最低點(diǎn)下方0.5 cm處縫合，而后使用無(wú)損傷大圓針及10號(hào)絲線雙線行宮頸1-11點(diǎn)、10-8點(diǎn)、7-5點(diǎn)、4-2點(diǎn)環(huán)形縫合，縫合需穿透宮頸漿膜、部分肌層，而后于兩針間留置長(zhǎng)度0.8 cm 的橡膠導(dǎo)尿管[5]。檢查環(huán)扎松緊度及環(huán)扎平面，確保宮頸內(nèi)口可容納4.5號(hào)Hegar擴(kuò)張器、環(huán)扎平面距宮頸外口距離超過(guò)2 cm，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后臥床并給予抗生素48 h、宮縮抑制劑72 h。定期產(chǎn)檢，若胎膜早破、有明顯感染跡象、難免流產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)時(shí)拆除縫線；自然分娩者，于孕36～37周拆除縫線；剖宮產(chǎn)者，于剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線[6]。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)兩組孕婦基本情況及母嬰結(jié)局，其中，基本情況包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往妊娠次數(shù)、宮頸環(huán)扎孕周等；母嬰結(jié)局包括延長(zhǎng)孕周、分娩孕周、活產(chǎn)率及新生兒體質(zhì)量、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）轉(zhuǎn)入率等。SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，按照手術(shù)成功與否（成功：足月分娩或早產(chǎn)兒存活；失?。和砥诹鳟a(chǎn)或早產(chǎn)兒死亡）[7]，比較成功組、失敗組孕婦臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，總結(jié)影響手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

兩組孕婦年齡、BMI及既往妊娠次數(shù)、既往晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病史指征組宮頸環(huán)扎孕周低于緊急指征組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦基本情況比較（x±s）

2.2 母嬰結(jié)局

病史指征組延長(zhǎng)孕周、分娩孕周、活產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量均高于緊急指征組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒NICU轉(zhuǎn)入率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組孕婦母嬰結(jié)局比較（x±s）

2.3 影響因素

93例孕婦中，21例晚期流產(chǎn)，13例早產(chǎn)兒死亡，手術(shù)失敗率為36.56%。成功組與失敗組宮頸長(zhǎng)度、宮頸管分離寬度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平，以及術(shù)后感染、白帶清潔度分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 成功組與失敗組臨床資料比較（n/%）

3 討論

正常狀態(tài)下，孕婦子宮頸保持關(guān)閉狀態(tài)以保證胎兒在宮腔內(nèi)發(fā)育成熟，并發(fā)揮避免病原體上行感染的屏障作用，但宮頸先天發(fā)育不良、既往宮頸錐切手術(shù)史等因素可造成宮頸機(jī)能不全，進(jìn)而造成反復(fù)流產(chǎn)或較早期流產(chǎn)[8-9]。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的首選方法，基于孕婦既往1次及以上中孕期流產(chǎn)史或無(wú)明顯原因的宮縮下宮口擴(kuò)張、妊娠囊膨出等表現(xiàn)，結(jié)合陰道超聲等輔助檢查，能夠明確宮頸縮短改變，為早期手術(shù)治療提供參考依據(jù)[10-11]。此時(shí)實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，可有效增加宮頸支持力、阻止宮頸口擴(kuò)張，從而降低子宮下段負(fù)荷，保證胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育并預(yù)防早產(chǎn)[12]。與之相比，緊急指征是指妊娠中期出現(xiàn)的進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張，此時(shí)患者宮頸往往已出現(xiàn)宮口迅速擴(kuò)張、胎囊膨出、胎兒丟失等異常改變，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)錯(cuò)失，是造成母嬰結(jié)局不佳的主要原因[13]。緊急指征組宮頸環(huán)扎孕周在24周左右，此時(shí)胎兒存活能力不佳、胎肺尚未發(fā)育成熟，故亦極易出現(xiàn)早期早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)甚至死亡[14]，因此，宮頸機(jī)能不全的早期評(píng)估、診斷與治療顯得尤為重要。

遺憾的是，至今尚無(wú)宮頸機(jī)能不全的特異性診斷技術(shù)，該病臨床診斷多依賴病史調(diào)查，如既往反復(fù)流產(chǎn)史、早期早產(chǎn)史等，故多數(shù)患者確診時(shí)往往宮頸口已擴(kuò)張2 cm以上且伴有宮頸管明顯縮短及軟化，大大增加了手術(shù)難度及手術(shù)失敗率[15]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注陰道超聲在宮頸機(jī)能不全輔助診斷中的作用，該類患者陰道超聲一般可見(jiàn)宮頸管長(zhǎng)度較正常值縮短30%以上，若宮頸管長(zhǎng)度不足20 mm即可明確診斷[16]。此外，宮頸管腔擴(kuò)張（管腔寬度≥6 mm）、羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突出、宮頸內(nèi)口呈楔形或漏斗形以及宮頸壓力試驗(yàn)，也可作為宮頸機(jī)能不全的診斷依據(jù)[17]。

本研究結(jié)果示，除謹(jǐn)慎選擇手術(shù)指征外，圍術(shù)期預(yù)防感染、提高白帶清潔度，對(duì)于提高宮頸環(huán)扎術(shù)成功率也有著重要作用。術(shù)后感染多由微生物上行感染所致，絨毛膜羊膜炎的發(fā)生可隨宮頸縮短而逐漸上行，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[18]；而白帶清潔度不佳亦意味著生殖系統(tǒng)存在隱性感染，故應(yīng)注重術(shù)前陰道分泌物檢測(cè)，對(duì)于存在陰道炎癥者，待感染控制后實(shí)施手術(shù)，可提高手術(shù)成功率。

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